妇产科临床路径单.docx

1、妇产科临床路径单计划性剖宫产临床路径（ 2009 版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术 ICD-9-CM-3 ：74.1 手术编码者二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.骨盆及软产道异常；2.胎儿因素；3.羊水过少；4.头盆不称；5.高龄初产妇；6.慢性胎儿窘迫；7.有影响阴道分娩的各种合并症；8.孕妇及家属要求。四）标准住院日为 9 天。五）进入路径标准。1.第一诊断为首选治疗方案符合：

2、ICD-9-CM-3 ：74.1子宫下段剖 宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响 第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。六）术前准备（术前评估） 0-2 天，所必须的检查项目。1.血、尿常规；2.凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4.其他根据病情需要而定。七）选择用药。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2抗菌药物选择第一代头孢类；3预防性用药时间为断脐后使用。八）手术日为入院第 2 天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素 10-20，抗菌药物

3、；4.输血：必要时输血；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。九）术后住院恢复 7 天。1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.72 小时内停止使用预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后 十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。、计划性剖宫产临床路径表单适用对象： 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性

4、别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日）主要诊疗工作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医

5、嘱长期医嘱： 产科常规护理 级护理 普食 听胎心 1 次 /4-6 小时 胎心监护 1-2 次 / 日 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 孕期未查的乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅 毒等感染性疾病筛查 胎儿超声及脐带血流检查 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合 麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试 必要时配血、备血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水 12 小时后流食 测血压： 1 次 /15 分钟， 2 小时血压平稳后， 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗 2/日 乳房护理 静脉输液 1 次 / 日 抗菌药物 缩宫素

6、剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/ 日 新生儿油浴 1/ 日 脐部护理 临时医嘱 : 低流量吸氧（术后） 维生素 K 1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主 要 护 理 工 作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备 皮） 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小

7、夜班大夜班医师 签名时间住院第 3 天（术后第 1 日）住院第 4 日（术后第 2 日）主 要 诊 疗 工 作 医师查房， 进行手术及手术切口评估， 确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确 定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）重 点 医 嘱长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压 1 次 /日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液 1 次 /日 抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/ 日

8、 新生儿洗浴 1/ 日 脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/ 日 新生儿洗浴 1/ 日 脐部护理主 要 护 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 随时观察产妇情况理 工 作 指导产妇术后活动 夜间巡视 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师 签名时间住院第 5日（术后第 3 日）住院第 6-9 日（术后第 4-7 日）主 要 诊 疗 工

9、作 上级医师查房， 进行手术及手 术切口评估， 确定有无手术并 发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医 师查房记录 腹部切口换药（必要时） 上级医师查房， 进行手术及手术切 口评估，确定有无手术并发症及手 术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查 房记录 腹部切口换药（必要时）重点 医 嘱长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/ 日 新生儿洗浴 1/ 日 脐部护理长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 普食 乳房护理 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/ 日 新生儿洗浴 1/ 日 脐部护理主 要 护 理 工 作 随

10、时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后 72 小时取 足跟血筛查或听力筛查 （有条 件实施） 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名胎膜早破行阴道分娩临床路径（ 2009 年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ ICD-10 ：O42 伴 Z37 ）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编 著

11、，人民卫生出版社， 2009 年）1.主诉有阴道流液。2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3.石蕊试纸测 pH 值 7 。4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社， 2009 年）1.观察临产征象。2.引产。3.剖宫产。（四）标准住院日 4-5 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：O42 伴 Z37 胎膜早破（足 月）疾病编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）入院后第 1 天。

12、1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规；2 ）凝血功能；（ 3 ）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）（孕期未做者） 。2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、 C 反 应蛋白，心电图、 B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗 菌药物的选择，用药时间为阴道流液 12 小时后。2.宫缩诱导药物： 胎膜早破 12-24 小时内未自然临产者， 应积极引产，终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2.有剖宫产指征者行剖宫产。（九）产后住院恢复

13、1-3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：预防性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。（十）出院标准。1.一般状况良好。2.无感染征象。 （十一）变异及原因分析。1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入 剖宫产临床路径。2.实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现 剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等） ，即退出路径。3.有感染者退出路径。4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为 1-3 天， 故标准住院天数存在变异、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为 胎膜早破（足月） （ ICD-10 ： O42伴

14、Z37）拟 12-24 小时内临产时间住院第 1-2 天住院第 3-4 天 （产后第 1-2 天）产后第 3 天 （出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事 项、签署相关医疗文书 观察临产征兆及产程进展 胎儿监护 破膜 12-24 小时未临产者引产 入院时破膜超过 24 小时未临产者立即 引产 接生 医师查房（体温、脉搏、 血压、乳房、子宫收缩、 宫底高度、阴道出血量 及性状、会阴等改变） ， 确定有无感染 完成日常病程记录和上 级医师查房记录 医师查房，确定子宫复 旧及会阴切口、哺乳等 情况 完成日

15、常病程记录、上 级医师查房记录及出院 记录 开出院医嘱 通知产妇及家属，交待 出院后注意事项重点 医 嘱长期医嘱 : 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一二级护理 普食 抗生素治疗（必要时） 临时医嘱 : 血常规、尿常规 凝血功能 血型、 感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、 B 超、肝肾功能、电解质、 C 反应蛋白（必要时） 胎心监护长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情 况 会阴清洁 2 次 / 日 乳房护理 抗生素治疗（必要时） 促子宫收缩药物（必要 时）出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊主 要 护 理 工 作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 测体温、脉搏 4 次

16、/ 日 会阴清洁 2 次 / 日 会阴切口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2 次 / 日 观察子宫收缩、宫底高 度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教 育病情无 有， 原因：无 有， 原因：无 有， 原因：患者姓名： 住院日期：性别： 年龄：年 月 日 出院日期：门诊号： 住院号：年 月 日 标准住院日： 4-5 天变异 记录1.2.1.2.1.2.护士 签名医师 签名自然临产阴道分娩临床路径2009 年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（

17、ICD-10 ： O80.0 伴 Z37 ）（二）诊断依据。根据妇产科学 （高等医学院校统编教材，第七版， 人民卫生出版社）1.孕龄 37 周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产） 。（四）标准住院日 2-4 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：O80.0 伴 Z37 孕足月头 位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（ 1 ）血常规、

18、尿常规、凝血功能；（ 2 ）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）（孕期未做者） ；2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、 B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复 1-3 天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征 （如胎儿窘迫、 头位难产等） ， 转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住

19、院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症） ICD-10 ：O80.0 伴 Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 2-4 天日期住院第 1 天住院第 2-3 天（产后 1-2 天）住院第 4 天 （出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊 断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注 意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后

20、观察 医师查房（体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴 道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师 查房记录 医师查房，进行产后子宫复 旧、恶露、会阴切口、乳房 评估，确定子宫复旧及会阴 切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医 师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点 医 嘱长期医嘱 : 产时常规护理 一级护理 普食 临时医嘱 : 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期 未查者） 心电图、 B 超、肝肾功能、电 解质（必要时） 胎心监护长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道

21、出血情况 会阴清洁 2 次/ 日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时） 临时医嘱 : 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊主要护 理 工 作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理 （体温、 脉搏、 血压、 排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁 2 次/ 日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2 次 / 日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道 出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情 变异 记录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：

22、1.2.护士 签名医师 签名卵巢良性肿瘤临床路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ： D27 ） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3 ：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四

23、）标准住院日为 10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清肿瘤标记物；（ 4 ）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（5 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超

24、声，盆腔 CT 或MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复 7 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和 电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物

25、临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象： 第一诊断为 卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ ICD-9-CM-：365.22/

26、65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术 期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组

27、织病 理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术 后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病筛查、血清肿瘤标记物 宫颈 TCT 或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行腹部超声， 盆腔 CT 或 MRI，肠道及泌尿系造影， 心、肺功能测定（必要时）长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻 或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开 腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除 术 手术野皮肤准备 配血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 一级护理 明日流质饮食 保留腹腔引流管，记引流量 （酌情） 留置导尿，记尿量 临时医嘱： 今日在在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或开腹行卵巢 肿瘤剥除术或附件切除术 心电监护、吸氧（必要时） 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物