胸部创伤诊治规范.docx

1、胸部创伤诊治规范胸壁软组织损伤【诊断要点】有外伤史。受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊断软组织挫伤。胸部有创口者，应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。【治疗方案及原则】无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗，以止痛为主。早期给予冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。疼痛较重而持续时间较长者，可给予物理治疗。胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其余应及早行清创术。急救时创口有活动出血者，应加压包扎。清创时应注意是否与胸腔相通，并清除异物及坏死

2、组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。肌肉注射破伤风抗毒素1,500。抗生素防治感染。肋骨骨折【诊断要点】根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。应注意有无胸内脏器的损伤。对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。X线胸部照片 可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿

3、和肺撕裂伤。【治疗方案及原则】单纯肋骨折的治疗 治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。止痛：止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。多头胸带或胶布固定。 鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。连枷胸的治疗 尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳

4、如下：尽快消除反常呼吸运动：根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。有低氧血症，PaO26.66kpa(50mmHg)，肺内分流25%的病人，应行控制性机械通气。连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防治感染，酌情应用肾上腺皮质激素。胸骨骨折【诊断要点】胸前区外伤史。如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊断即可成立。常规胸部X线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。B超检查，诊断准确、快速。心肌挫伤的相关辅助检查。【治疗方案及原则】

5、单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。常用的方法有：手法复位：病人仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5%1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折上、下折片钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。病人可早期下床活动。创伤性气胸 闭合性气胸【诊断要点】根据外伤史、症状、体征，气胸的诊断不难确立。X线检查是诊断闭合性气胸的重要手段

6、，可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。伴有血胸或积液时，显示液气平面。必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺，抽出气体不仅有助于诊断，也是治疗措施，同时作胸膜腔测压，可了解胸膜腔内积气的压力。【治疗方案及原则】卧床休息，密切观察；必要时应用镇静、止痛药物；有胸闷、气急者可给氧气吸入；中量或中量以上闭合性气胸，以胸腔穿刺抽气为主，必要时可行闭式胸腔引流。 开放性气胸【诊断要点】外伤史、症状、体征。胸壁创口伴有吸吮样声音。如病情稳定，创口经包扎后可行胸部X线摄片，以了解有无胸内异物及其它合并伤。【治疗方案及原则】立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。闭合创口可用多层大

7、块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。氧气吸入。立即输液，必要时输血，防治休克。于气管内插管全身麻醉下行清创术。如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另作剖胸切口。如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。术毕均需放置胸腔闭式引流。应用抗生素防治感染。注射破伤风抗毒素1,500。 张力性气胸【诊断要点】根据外伤史及临床表现。伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽出气体，胸内压显著增高。疑有张力性气胸病人，应

8、立即用粗针穿刺减压，病情未稳定前，不应作X线检查。【治疗方案及原则】1.紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治与转运。2.闭式引流术 在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。待肺膨胀，漏气停止2448小时后即可拔管。3.急诊手术治疗 经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善,仍有大量气体排出,肺未能膨张者，应考虑有严重肺裂伤、或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。4.无论是否手术,均应密切观察病

9、情变化。吸氧，防治感染，并注意其他部位有无合并伤。创伤性血胸【诊断要点】胸部创伤史、临床表现和体征。X线检查，可显示血胸或血气胸以及胸腔内积血的多少。超声波检查可显示胸膜腔积血或液平段征象，对积血的多少，穿刺部位的选择均有帮助。胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽出量很少在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考虑有进行性出血：伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转又很快恶化者。胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血。胸腔穿刺抽出积血，很快又见积血增多。血红蛋白和红细胞进行性持续下降。放置胸腔闭式引流，每小时引流血量超过200ml，或每小时每公斤体重超过3m

10、l，持续3小时以上；胸腔积血液色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。 警惕迟发性血胸的发生。病人伤后并无血胸表现，但在数天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素有关。因此，在胸部创伤后3周内应复查胸部X线检查。有以下征象表明血胸已发生感染：体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500:1，若小于100:1，可判定已有感染。抽出液1ml，放入试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。抽出液涂片及细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助

11、鉴别并对治疗作出指导。【治疗方案及原则】创伤性血胸的治疗原则是防治休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防治感染；及时处理血胸引起的合并症。出血已停止的血胸 小量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收。中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张。进行性血胸 应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。 凝固性血胸 可采用链激

12、酶（streptokinase）2 500IU或尿激酶（urokinase）1 000IU溶于生理盐水100ml内，510min缓慢注入胸内，824小时后将积血抽出。亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励病人进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。感染性血胸 应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一根，胸前肺尖部一根）。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。若为多房性，脓胸或非剖胸手术治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。肺损伤一、肺挫伤【诊断要

13、点】胸部遭受较强大的钝性暴力。有以下临床表现：（1）局限不严重的肺挫伤可无明显特殊症状，常为合并的胸壁损伤所掩盖。（2）严重病例有呼吸困难、发绀、心率加快，甚至血压下降。（3）部分病人有咯血。（4）听诊患肺有湿罗声，呼吸音减弱。（5）常合并胸廓骨折或连枷胸。X线胸部摄片是诊断肺挫伤重要手段，可见斑片状边缘模糊阴影，并融合成大片；另一不常见的线影像是沿支气管周围分布呈线状不规则的浸润，是由小气管及血管周围出血引起。CT扫描在伤后10min即可显示改变，2h更为显著。严重病例动脉血气分析可有氧分压降低。【治疗方案及原则】轻型肺挫伤无需特殊治疗。严重肺挫伤的治疗要点 充分供氧，保持呼吸道通畅；及时处

14、理合并伤，如连枷胸、血气胸及内脏破裂等；容量复苏时需限制水分及晶体液输入，适量给予白蛋白、血浆或全血；输入液体多时，可给利尿剂；应用肾上腺皮质激素，时间宜早，大剂量，短疗程；给予广谱抗生素防治感染；有支气管痉挛时，可用解痉药物，若有代谢酸中毒，应予以纠正；若病人出现呼吸窘迫，PaO26.66kPa(50 mmHg)，肺分流25，应及时气管插管或气管切开机械通气治疗。二、肺裂伤【诊断要点】肺裂伤的主要表现与血胸或气胸相同。X线胸部检查可发现胸腔积气、积血，但难以发现肺裂伤阴影。CT检查有时可发现肺之裂口。由于引起肺裂伤的暴力多较强大，因而除注意胸部损伤外，尚应注意有无其它部位损伤。【治疗方案及原

15、则】保守治疗保持呼吸道通畅、吸氧。酌情输血、输液。应用抗生素防治感染。胸腔穿刺或闭式引流。剖胸手术 大多数的肺裂伤经胸腔穿刺及胸腔闭式引流等治疗，即可达到治愈，但有以下情况应急诊剖胸手术：进行性血胸者。严重漏气，经胸腔闭式引流后症状改善不明显，肺未复张者。危及生命的大咯血。三、肺内血肿及创伤性肺假性囊肿【诊断要点】胸部钝性伤病史。线胸片或CT扫描检查，肺内血肿可见圆形阴影，多位于肺之周边部，边界较为清楚，血肿常在数周或数月内逐步缩小以至完全吸收。而创伤性肺假性囊肿在胸片上可见到含气空腔影，因囊腔壁无上皮覆盖，空气可自行吸收消失。【治疗方案及原则】肺内血肿及创伤性肺假性囊肿无需特殊治疗，绝大多数

16、能自然吸收消退。对长时间不吸收又不能排除新生物之肺内血肿及反复咯血、吐脓痰之肺内血肿及创伤性肺假性囊肿应给予剖胸手术治疗。气管与支气管损伤一、穿透性气管及支气管损伤 颈段气管损伤【诊断要点】根据颈、胸部外伤史，典型的（1）严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿；（2）随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌物在呼吸道内可引起窒息，甚至死亡的临床表现，一般能做出正确诊断，但需确定有无胸部及其它部位的损伤和并发症。【治疗方案及原则】紧急处理 保持呼吸道通畅，快速清除气管内的异物和血凝块；作为紧急措施，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以保证患者良好的通气。手术治疗全身麻醉下行清创及

17、气管修补；如从气管裂口处已放置导管者，可经口插入气管导管的同时，拔出裂口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管；术后保持呼吸道通畅；应用抗生素防治感染；肌注破伤风抗毒素1,500。 胸段气管及支气管损伤【诊断要点】穿透性胸外伤史；临床表现；（1）主要表现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血；（2）明显皮下气肿；（3）一侧或两侧气胸，气胸可迅速发展成为张力性气胸；（4）根据损伤血管的情况，并出现不同程度的血胸。X线胸部检查可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈深筋膜下聚集空气、伤侧肺萎陷；胸部CT检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度；胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能使肺膨胀时，则应想到胸段

18、气管或支气管损伤；必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。【治疗方案及原则】小的裂口 特别是医源性者，可自行愈合，治疗措施包括：胸腔闭式引流；气管切开；大剂量抗生素防治感染。大的裂口 应及时进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。如伴有严重的肺裂伤修补困难或有大血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。输血、输液。鼓励咳嗽排痰，防治肺部并发症。应用抗生素防治感染。肌注破伤风抗毒素1,500。二、闭合性气管及支气管破裂【诊断要点】早期支气管破裂血胸及气胸的临床表现。X线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂时，立位胸

19、片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般气胸，萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一X线表现称之为“肺坠落征”，具有鉴别诊断的价值。胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未复张。疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。慢性期支气管破裂胸部外伤史。胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。胸部X线摄片可见肺不张的影像。纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。CT扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄部支气管。【治疗方案及原则】早期支气管破裂的处理 急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完全恢复。支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤，可行

20、肺叶或全肺切除。慢性期的治疗 采取手术切除狭窄重建气道，使肺复张；若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质性改变不能复张，则应将受累肺切除。术后加强呼吸道管理，协助咳嗽、排痰。选用刺激性小的抗生素，加入糜蛋白酶雾化吸入。应用抗生素防治感染。若发生狭窄，应予以扩张，每周1-2次，直到吻合口通畅为止。创伤性膈肌破裂【诊断要点】膈肌破裂的诊断除了依据上述临床表现外，下列辅助检查对其诊断也有较大帮助。外伤史。有呼吸、循环紊乱表现。肠梗阻或绞窄的表现。X线胸片检查 早期胸部X线片可能正常，如有较多内脏疝入胸腔，则可见胸内有含气、液体的胃肠影或实质脏器影像。胃肠造影检查 疑有膈肌破裂时，可插入胃管，X线

21、透视下见胃在胸腔，即可诊断；经口服或胃管注入造影剂，亦可证实胃在左胸腔内。B超及CT检查 B超检查可在胸部探测到肝、脾脏的块影，破裂部位可探测到局限性液性暗区或胃肠内容物，并能与气胸相鉴别；胸腹部CT检查见胸腔内有胃肠、肝、脾等影像。胸腔镜检查 如有条件，急诊胸腔镜检查可确诊膈肌破裂，特别是腹腔内容物尚未疝入胸腔者，急诊胸腔镜检查具有重要的诊断及鉴别诊断意义，并可在电视内镜下进行膈肌修补，这项检查最好在伤后24小时内进行。【治疗方案及原则】膈肌破裂无论其大小，均应进行手术，因膈肌破裂的裂口往往不能自愈，每一病例都有威胁生命的危险。治疗原则包括还纳并修补腹腔脏器，修复破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖

22、关系，但应掌握手术时机，分清主次，做好术前准备。一般按下述原则进行选择。如膈肌破裂已确诊，腹腔脏器进入胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移位，严重影响患者呼吸、循环功能者，应紧急进行手术。进入胸腔内的脏器发生嵌闭或绞窄，应急诊手术，避免疝入脏器发生坏死穿孔，导致不良后果。如膈肌破裂已明确诊断，但合并伤严重，须紧急处理。对无须开胸开腹者，膈肌破裂则可继续严密观察，优先处理合并伤，待全身情况稳定后，及早施行膈肌破裂修补术。对于一般症状不重，伤势稳定者，可继续严密观察，争取择期手术。膈肌破裂慢性期入院患者，应做好术前准备，包括胃肠道的准备，以便术中损伤胃肠道时可作修补术，而不致引起意外的并发症。妊娠

23、时，一旦确诊膈肌破裂，应立即手术，妊娠和分娩期腹内压力升高，促使更多的腹内脏器进入胸腔，甚至引起胃肠梗阻或绞窄。目前多数人认为，如膈肌破裂早期，并怀疑有腹腔脏器损伤，特别是怀疑有内脏破裂，最好采用经腹切口。对受伤时间较久，或伤后确诊早而又排出有腹内脏器损伤者，主张采用经胸切口。对同时需要处理胸及腹腔手术者，可分别作胸部及腹部切口，尽量避免用胸腹联合切口，因胸腹联合切口切断肋弓，将降低胸廓的稳定性，对胸廓已经受伤，呼吸功能不良的患者来说是不利的。 胸腹联合伤【诊断要点】胸部创伤后出现胸、腹腔损伤的双重临床表现。如为开放伤，可根据弹道或伤道做出初步判断。胸、腹部X线检查，除了解胸腔内损伤情况、腹腔

24、有无游离气体外，如有腹腔内脏进入胸腔，或胸部火器伤、异物存留在腹腔，均可明确诊断。腹腔穿刺或灌洗，对腹腔损伤的诊断有很大帮助。B超检查，有条件者可在床旁进行，可观察胸、腹腔有无积气、积液、实质性脏器的形态、大小有无异常。【治疗方案及原则】抗休克 并尽快输血、补液，纠正休克，为手术创造条件。改善呼吸功能 给予氧气吸入，封闭胸部开放创口，放置胸腔闭式引流以缓解血气胸对呼吸功能的影响。放置胃管。手术治疗 胸腹联合伤的手术包括胸腔及腹腔两部分，但需要开胸手术的病例不多，大多数经闭式引流即可解决。如有开胸手术的指征，如持续大出血、心脏压塞等，则应先处理胸部伤，再处理腹部。腹部手术应在气管插管全麻下施行，

25、避免开腹后形成开放性气胸，腹部手术可采用正中切口，探查应仔细、全面，以免遗漏重要的损伤脏器。如果胸、腹腔均需手术，以胸部与腹部分别切口为宜。术后应严密观察病情变化。禁食、持续胃肠减压、补液、维持水、电解质平衡，保持胸腔闭式引流通畅，应用大剂量广谱抗生素防治感染。创伤性窒息【诊断要点】挤压伤史；典型面、颈部、上胸部出血点以及特有的眼部表现。【治疗方案及原则】因创伤性窒息的症状多能自行恢复，需要治疗的并非创伤性窒息本身，而是针对其合并伤和引起的症状进行治疗。单纯创伤性窒息，仅需在严密观察下采用对症治疗。患者取斜坡卧位，并鼓励咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。若患者紧张、疼痛，可适量给予镇静止痛剂；烦躁不

26、安、痉挛抽搐时，可静脉注射“冬眠号”。有呼吸困难者，给予氧气吸入。抗生素预防感染。单纯创伤性窒息一般不用静脉输液，如确有必要，应控制速度，不可太快，以免引起肺水肿。伴脑水肿时，给予氧气吸入，必要时使用脱水剂。严密观察其他合并伤，至于皮肤粘膜的出血点或瘀血斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。 胸导管损伤【诊断要点】外伤或手术史。胸腔积液体征。胸部X线检查可见胸腔大量积液、肺萎陷、纵隔移位等征象。胸腔穿刺可抽出乳白色液体，但在禁食病人可为淡血性液体。抽出液检查呈碱性反应。含大量淋巴结细胞。涂片苏丹染色，显微镜下观察可见大量脂肪球。口服亲脂染料，可使流出的乳糜着色。【治疗方案及原则】胸导管损伤导

27、致的乳糜胸，处理较困难，关键是对手术适应症和手术时机的掌握。一般认为创伤性乳糜胸应首先行闭式引流，复张肺和解除呼吸困难；其次是减少乳糜的形成，包括禁食、纠正低蛋白和进行全胃肠外营养支持等，如经1周左右观察，乳糜排出量未减少，应考虑手术治疗。保守治疗禁食支持疗法：给予高蛋白，低脂肪及高热量饮食，输血或血浆，补充丧失的体液，维持水、电解质平衡，应用维生素及抗生素等，最好采用全胃肠外营养支持治疗。有人提出用低脂肪饮食加中链三酸甘油酯（MCT），其脂肪形式可选择性地直接进入门静脉系统而不进入胸导管，故能降低乳糜量。生长抑素治疗：善得定（Octreotide）用于乳糜胸的辅助治疗，能有效地降低乳糜的生成

28、，有利于瘘口尽早愈合。排出胸腔内乳糜：连续的胸腔穿刺抽取乳糜液，使肺膨张，利于胸膜粘连；但大多主张采用胸腔闭式引流，并采取25cm水柱左右负压持续吸引。呼吸末正压呼吸(PEEP)：采用PEEP作为辅助治疗，配合闭式引流和全胃肠外营养支持，使纵隔胸膜面的乳糜漏闭合，但其临床效果，尚未得到完全肯定。局部加压包扎：对颈部乳糜瘘患者多采用局部加压包扎方法，胸导管瘘口可自行愈合，效果良好。手术治疗 经非手术处理后，若乳糜排出量不见减少，则应及时手术。至于非手术观察治疗的时间。应根据病人全身情况及乳糜引流量决定，如果引流量大，成人超过1.5L/d，不应观察时间太久，37d不见减少就应手术，否则大量乳糜丢失

29、营养造成衰竭及水、电解质紊乱以致死亡。术前23小时口服或胃内注入高脂肪食物，如牛奶、乳脂等300500ml，并加以亲脂肪的食物染料，如苏丹等，亦可于腹股沟部皮下注射染料，术中可见染色乳糜流出，有助于找到瘘口。胸导管结扎术：胸导管结扎是治疗胸导管损伤最常用的方法，其目的是使通往胸腔的通路闭塞，并使胸导管上的裂口形成瘢痕。电视胸腔镜治疗：乳糜胸的电视内镜治疗近年来有较多报道。认为是治疗乳糜胸是一种安全、准确、有效的治疗方法。胸内异物一、肺内异物【诊断要点】胸部穿透伤史；胸部X线透视或摄片可见异物阴影，但应注意异物大小、位置、形状及异物所致继发性病变；CT检查等可见肺内有异物阴影，更有助于判定异物与

30、周围组织的关系；如继发引起肺脓肿、支气管扩张，则出现相应的临床表现。【治疗方案及原则】肺内异物的治疗需根据异物大小、种类，有无并发症等进行考虑。受伤初期，异物如未直接危及患者生命，可留待后期处理，但如有其他早期开胸的指征则可考虑将异物同时摘除，异物较大时容易摸到和取出；行异物摘除不影响抢救手术本身和患者的生命安全。择期手术时间一般可在伤后2周至3月内进行，因此时由创伤导致的生理紊乱已趋稳定。如有并发症则不宜推迟手术；有大出血者，先积极止血，待出血停止后手术，如保守治疗无效，可急诊手术；感染严重者，应先控制和改善患者全身情况，再行手术。手术前、后应给予抗生素防止感染和破伤风抗毒素血清预防注射。小于1.5cm无并发症的异物不需要摘除。异物位于周边者，可行单纯性异物摘除或楔形切除术。如异物较大，周围炎性病变明显或异物引起肺脓肿、支气管扩张者可行肺段或肺叶切除术。二、心脏异物【诊断要点】穿透性盲管伤、心导管检查导管折断等历史。胸部正、侧位X线检查可见异物阴影，并随心脏搏动而活动或位置改变。【治疗方案及原则】异物较小，无症状者不