盆腔炎诊疗方案分析总结评估及优化方案.docx

1、盆腔炎诊疗方案分析总结评估及优化方案盆腔炎诊疗方案、分析、总结、评估及优化方案（2012年）一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症。可分为急性、慢性两种。急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，可转为慢性盆腔炎。中医的热入血室、带下症亦属于该病范畴。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎

2、症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2、西医诊断标准：参照临床诊断指南(中华医学会编着，人民卫生出版社，2007年1月第一版)、妇产科学(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或

3、有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。 (3)实验室检查 妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(二)证候诊断参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年)(1)湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定：腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠或气臭。次症：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄；大便湄而不爽或大便

4、干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(2)气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛：带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后；经色紫黯或夹血块；大便溏泄。舌脉：舌质黯或有

5、瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(4)肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰骶酸痛；带下量多，色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯淡或夹块；夜尿频多。 舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(5)气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰骶，经行加重； 带下量多，色白质稀。次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力；食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，

6、次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金片、金刚藤、花红片、妇炎康、血平等。2、气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、 香附、红花、枳壳。中成药

7、：康妇炎、抗宫炎等血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3、寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。4肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。宽带汤辨证录加减。白术

8、、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。中成药：妇宝颗粒(冲剂)、 经带宁胶囊等。5气虚血瘀证 治法：益气健脾，化瘀止痛。方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛瘀片、盆炎净、宫炎康等。(二)外治法1、直肠给药 (1) 中药保留灌肠方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠。选用塑料导

9、尿管+输液器。(2)直肠纳药：康复消炎栓等。2中药外敷选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。部位：下腹或腰骶部。 (1)中药封包外敷：热敷散（贴）、宫盆康（贴）、暧宫（贴）等。 (2)中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。(3)中药研粉调敷：方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(4)中药穴位敷贴：方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3、中药离子导入 方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透

10、骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用微波、红外线、热滋治疗仪配合进行治疗（湿热包敷）。4、中药熏蒸治疗方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(三)灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。 (四)物理治疗根据病情和证型，选择应用热磁治疗仪、红外线治疗仪、微波治疗仪等。（五）对慢性盆腔炎，根据病情和证型，选择应用中药焙干研未，坚持服用2-3个月。四、总结及注意事项：1、急性盆腔炎应中西医结合治疗治疗应彻底、及时，以防转为慢性。应用抗生素应足量、有效，如高热不退、有脓肿形成应切开引流。治疗应

11、彻底、及时，补充每日所需热量与水分，注意电解质及酸碱平衡。高热时采取物理降温措施。必要时给予镇静剂及止痛剂。2、热毒炽盛，邪人营血或热人心包，急服安宫牛黄丸，参照感染性休克的防治原则积极治疗。3、治疗期间应注意发热、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情况，及时采取相应治疗措施。4、保持外阴、阴道清洁，必要时床边隔离，防止反复交叉感染。注意经期卫生，积极治疗邻近器官炎症，预防炎症蔓延，继发盆腔炎。加强锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促迸盆腔炎消退。5、本病急性期为妇科危重病，须彻底治疗。本病慢性期病程长，可反复发作。五、难点分析慢性盆腔炎病程缠绵，反复发作，影响患者的身体健康。如何防治慢性盆腔炎

12、、是本病治疗的又-难点。六、优化措施：对于慢性盆腔炎，西医治疗往往难以奏效，而中医中药的治疗有其独特的优势。近年来各地报道了不少治疗慢性盆腔炎的有效方剂及方法。中药内服有按辨证分型遣方用药的，有制成专方成药如冲剂、丸剂、片剂、水剂等长期服用的。除中药内服外，用药途径应多样化，如中药针剂静脉滴注、肌内注射，及中药保留灌肠、中药外敷、中药离子导入等等。总而言之，中医综合治疗比单一疗法效果好。我们应用盆腔炎方内服，配合中药汤剂保留灌肠，红外线、微波、热磁等治疗仪，治疗慢性盆腔炎效果良好。“久病多瘀”，慢性盆腔炎患者无论哪一证型，多有瘀滞存在，故治疗上多选用赤芍、丹皮、丹参、当归等活血化瘀药。“久病多

13、虚”，慢性盆腔炎到一定程度，多有体虚表现，故临床上选用茯苓、白术、怀山药、炙甘草、桑寄生等健脾补肾药以增强体质。预防慢性盆腔炎的复发，亦是治疗本病的关键，对急性盆腔炎的治疗应及时、彻底。慢性盆腔炎的患者应注意生活调理，注重个人卫生，尤其是经期、孕期、产褥期，卫生用品要清洁，避免不节或不洁的性生活。饮食上注意营养，避免过食肥甘辛辣诸如虾、蟹等品。注意情志调节。避免忧怒过度，保持心情舒畅，积极锻炼身体，提高机体抵抗力，“正气存内”，则“邪不可干”。七、疗效评估 (一)评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛明显减轻，疼痛

14、程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准： (1)中医证候疗效标准 中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和1 00痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少95。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少70，95。有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少30，70。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30。(2)局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少95。显效：治疗后局部体征明显减轻，积

15、分值减少70，95。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少30，70。无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少(2002年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。 （三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证： （2）气滞血瘀证：（3）寒湿淤滞证： （4）肾虚血淤证：（5）气虚血淤证：2、体征分级量化标准盆腔体征轻重分级：3、病情程度分级标准综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和10-18分。中度：症状、体征积分和19-27分。重度：症状、体征积分和28分。灵台县皇甫谧中医院妇产科 2012-12-26