乳腺癌诊疗规范版.docx

1、乳腺癌诊疗规范版乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版）一、概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳 腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医 疗安全，特制定本规范。二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、 组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现。 早期乳腺癌不具备典型症状和体 征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。 以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。1.乳腺肿块。 80%

2、的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者 常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面 欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程 度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、 脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢 液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头 状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的 血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最 常见的是肿瘤侵犯 Cooper s 韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝 征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳 腺癌晚期，癌细胞沿

3、淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内 并生长，形成“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起 乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而 短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳 头 Paget s 病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、 脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌 患者 1/3 以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴 结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发 展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。 晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸

4、到转移的淋巴结。（二）乳腺触诊。 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病 史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。 绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较 大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊， 先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定 顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易 诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部 腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回 缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房 疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和

5、组织病理学 检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。（三）影像学检查。1.乳腺 X 线摄影。常 规 体 位 包 括 双 侧 内 外 侧 斜 位 （ MLO ） 及 头 足 位 （CC ）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根 据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要 时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影 或局部加压放大摄影等。（1）适应证：1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部 疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况 对 35 岁以下、无明确乳腺癌高

6、危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺 X 线检查。(2)诊断报告基本规范见附件1。2.乳腺超声。用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋 窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描 范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。( 1 )适应证：1)年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检 查。2)对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评 估临床及影像所见。3 )评估植入假体后的乳腺病变。4 )引导介入操作。(2)诊断报告基本规范见附件1 。3.乳腺核磁共振成像( MRI )检查。MRI 不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺 癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，

7、判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状 况，以及是否可以进行保乳治疗。（四）组织病理学诊断。组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过 综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行 组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床 情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液： 10% 中性福尔马林液。固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚 过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（ 1 ）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单

8、。2） 观察标本，测量 3径线（长宽高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3） 典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取12块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。4） 报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定 1224 小时。（ 2 ）针穿标本（包括细针及粗针穿标本）。核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断 标本，平行摆放，固定 612 小时。（ 3 ）腔镜标本。核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定 6 12 小时。（ 4 ）切检标本

9、。核对标本及申请单。观察标本、测量 3径线（长宽 高）并以厘米记录、性质描述 ,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定 1224小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种 不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿 瘤与正常组织交界处。（5 ）保乳手术标本。1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、 测量3径线（长宽高）并以厘米记录、性质描述，有条 件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件 的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标 本固定 12 24 小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选 送，则按临床选送标本的切离面取材

10、、制片观察，并在报 告中注明。2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切 缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简 图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直 方向每隔 5 毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连 续取材，记录组织块对应方位。（ 6 ）乳房切除标本。1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观 察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医 生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位 淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至 少 10 枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心 / 切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以

11、保持解剖学 位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲 净血水、擦干标本后固定 2448小时后进行取材。2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开， 观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一 片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位 取材。3.判断乳腺癌组织学分类和 PTNM分期（见附件2、4）4.其他。1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于 75% 为 1 分， 占10%75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为 1 分，中度不规则为 2 分，呈明显多形

12、为 3 分。核分裂计数： 10 个高倍视野 0 5 个核分裂象为 1 分， 6 10 个为 2 分， 11 个以上为 3 分。上述三个指标所确定的分数相加， 3 5 分为 I 级（高分 化 ）， 6 7 分为 II 级（中等分化）， 8 9 分为 III 级（低分 化）。（ 2 ）癌组织侵犯及淋巴结转移。淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（ -）；可疑淋巴管受侵为 （）；有 1 个淋巴管受侵为（ +）；有 2 个淋 巴 管 受 侵 为 （ + ） ； 有 3 个 及 以 上 淋 巴 管 受 侵 为 （+ ）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不 能被观察到为（无法评估）。血管 侵犯

13、：标准同 上， 分为（ -）、（）、（+）、 （ + ）、（ + ）和（无法评估）。神经 受侵 ： 标 准同 上， 分 为 （ -） 、（）、 （ +） 、 （ + ）、（ + ）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组 织受累情况，包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C 6个部分。包括大体（M ）及镜下（ m ）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外 软组织受侵情况。（ 3 ）治疗效果的组织病理学评估。乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗 后出现

14、的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理 学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织 病理学评定标准基本相同。判断为 0 级（无效）， I 级（部 分有效）， II 级（显效）， III 级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ ER 和 PR ）。每 批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照 切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染 色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着 色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为 ER（PR） 阳性细胞。2 ）免疫组化法检测 HER2/neu 蛋白。每批染色

15、都要有 阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切 片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色 的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果 分为（ -）、（ +）、（ +）、（ + ）。3）荧光原位杂交法（ FISH ）检测 HER2/neu 基因： 选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿 色信号清晰的癌细胞，随机计数至少 20 个癌细胞核中的红 色和绿色信号数目。计算比值（ 20 个细胞核中红色信号总 数 /20 个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、 临界值、无法判定（见附件6）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检 测方式等因素影响，

16、检测结果可能存在一定的不一致性。 因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自 动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称 等。（ 5 ）病理报告。乳腺癌病理报告内容及格式见附件 5。三、鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头 状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等 良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转 移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断 时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学 检查（乳腺超声、乳腺 X 线摄影及乳腺核磁共振等），最 后还需要细胞学和 /或病理组织学检查明确诊断 临床查体可触及肿块的乳腺癌约占

17、80% ，可以进行外 科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳 腺 X 线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明 确诊断。少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管 扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。 有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通 过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再 经活检明确诊断。四、治疗（一）治疗原则。乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行 为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部 治疗和全身治疗，以

18、期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5 年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重 建。（2）导管原位癌：1）局部扩大切除并全乳放射治疗。2 ）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重 建。对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或 者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。 然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行 手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原 位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（ 1 ）保乳手术加放

19、射治疗。（ 2 ）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。（二）手术治疗。1.手术治疗原则。乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺 手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋 巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋 巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患 者的身体状况。2.乳腺手术。（1 ）乳房切除手术。适应证为 TNM分期中O、1、及部分川期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良 根治术。 Halsted

20、传统根治术创伤较大，随机临床试验显示 较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐 渐放弃。2 ）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施 保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设 备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件 7 。保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整 切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不 作为保乳手术的禁忌，小于等于 35 岁的患者有相对高的复 发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交 待可能存在的风险。保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放 射治疗。妊娠期需放射治疗。

21、病变广泛，无法完整切除。 最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于 5cm 和累及 皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。3.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部 分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分 期，选择最佳治疗方案。1 ）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴 结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性

22、，可进行腋窝淋巴结 清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。（ 2 ）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（Level I）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level H） 的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在 10 个以上，以保证 能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻 找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴 结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。4.即刻（I期）乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房 修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性 手术加即刻（I期）乳房修复与

23、重建或延迟（H期）重建。（1）病例选择。大多选择I、期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。（ 2 ）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房 情况等。1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复； 若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小 或上提术。2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小 , 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移 植到胸部重建乳房 , 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支

24、皮 瓣、背阔肌肌皮瓣等。4 ）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体 组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的 方法，皮肤缺损小于 4cm ，可采用胸大肌下即刻放置组织 扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。（ 3 ）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须 重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按 隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。 自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮 瓣的患者要保持良好的体位和制动。（ 4 ）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术 不影响肿瘤的治疗和定期

25、随诊，术后 2-3 周后根据病理结果 合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿 瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。 由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊 时可选择彩超或 MRI 等影像学检查。（三）放射治疗。1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗。原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。 70岁以上、TNM分期为I期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治 疗。（1 ）照射靶区。1） 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数 -10个），且不含有其它复发的高危因素的患

26、者，照射靶区为 患侧乳腺。2） 腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患 侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3） 腋窝淋巴结转移 1-3个但含有其他高危复发因素， 如年龄小于等于 40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不 完整或转移比例大于 20% , Her-2/neu过表达等，照射靶区 需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上 /下淋巴引流区。清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区4） 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结2）放射治疗靶区设计及计量1）常规放射治疗乳腺 /胸壁野：采用内切野和外切野照 射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下 1-2cm内界

27、：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量： 6MV-X 线，全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次，不 加填充物或组织补偿物 , 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位 或手术疤痕周围外放 2-3 cm ，用合适能量的电子线或 X 线 小切线野。补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5 周 /5-8 次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上 /腋顶野：上界：环甲膜水平。下界：与乳腺 / 胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。照射剂量： DT 50 Gy/5 周/25 次，

28、可应用电子线和 X 线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野 衔接。3）调强适形放射治疗：需在 CT 图像上逐层勾划靶区 和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀 性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳 腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆 向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。 年轻、乳腺大的患者可能受益更大。 CT 扫描前要用铅丝标 记全乳腺和手术疤痕，以辅助 CT 确定全乳腺照射和瘤床补 量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或 /和内分泌治 疗者 , 具有下列高危因素之一 , 需术后放射治疗

29、 :1 ）原发肿瘤最大直径大于等于 5 cm ，或肿瘤侵及乳腺 皮肤、胸壁。2 ）腋淋巴结转移大于等于 4 个。3）T1、T2 、淋巴结转移 1-3 个，包含某一项高危复发 因素（年龄小于等于 40 岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数 目不完整或转移比例大于 20% ，Her-2/neu 过表达等）的患 者，可以考虑术后放射治疗。（ 2 ）放射治疗靶区及剂量。1 ）锁骨上 /下野。上界：环甲膜水平。下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。照射剂量： DT 50 Gy/5 周/25 次，可应用电子线和 X 线混合线照射，以减少肺

30、尖的照射剂量。2）胸壁野。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下 12 cm。 内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。照射剂量： 可采用 X 线或电子线照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。电子线照射时常规全胸壁垫补偿物 DT20 Gy/2 周 /10 次，以提高胸壁表面剂量。常规应用 B 超测定胸壁厚度 , 并 根据胸壁厚度调整填充物 （组织补偿物 ）的厚度 , 并确定所选 用电子线的能量 , 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量 , 尽量避免放射性肺损伤。采用 X 线切线野照射时需给予胸 壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴

31、 结清扫不彻底者，需做腋窝照射。锁骨上和腋窝联合野。照射野范围 : 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。照射剂量： 6 MV-X 线，锁骨上区 DT 50 Gy/5 周 /25 次。锁骨上区深度以皮下 3 cm 计算。腋窝深度根据实际测 量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至 DT 50 Gy 。腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量： 6 MV-X 线，补量至 DT 50 Gy 。 对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的 患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需 包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中 线 0.5-1cm ，宽度一般为 5cm ，原则上 2/3 及以上剂量需采 用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比，基于 CT 定位的三维治疗计划可以显 著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对 于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时， 也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形 滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂 量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改