跟骨骨折手术后神经损伤的研究二院刘丙根样本.docx

1、跟骨骨折手术后神经损伤的研究二院刘丙根样本跟骨骨折手术后神经损伤研究刘丙根 庞清江 余霄 摘要：周边神经损伤是跟骨骨折术后一种常用并发症。本文阐述了不同手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症发生率不同。跟骨骨折手术入路涉及外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率关系，来防止神经损伤及治疗神经疼痛，为将来摸索新手术入路提供一定协助，可以进一步减少对神经损伤。核心词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤The research of nerve injury after operative repair of calcanea

2、l fractures Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the direct lateral，extended lateral，sinus tarsi，and percutaneous approaches ar

3、e discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain，nerve injury，To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.Keywords：calcaneal fractures，surgical approach,nerv

4、e injury 作者单位：315000宁波市第二医院骨科中心通信作者：庞清江，E-mail： 基金项目：宁波市社会发展项目(20l1C50063)在跟骨骨折手术中，周边神经损伤是一种常用并发症，它也许导致患者术后神经疼痛、足跟痛或足踝功能恢复较差等1-2。跟骨骨折术后，周边神经损伤导致足跟痛，使得对足跟痛高度敏感患者很难够治疗。在跟骨骨折手术中，尽管周边神经损伤是一种常用并发症，但很少文献集中报道不同手术入路与神经损伤发生率关系。在跟骨骨折手术中，由于手术入路改进导致皮肤切口并发症发生率逐渐减少，而不同手术入路导致血管、神经损伤并发症发生却始终在临床占主导地位3。本文重点是阐述了不同手术入路

5、治疗跟骨骨折，术后导致神经损伤引起神经疼痛发生率，增进进一步研究治疗神经损伤引起神经疼痛办法并防止神经损伤发生。许多学者以为不同手术入路治疗跟骨骨折，导致神经损伤并发症发生率不同4-9。在手术中对神经损伤方式涉及：直接损伤、牵拉损伤和不明因素导致神经损伤等，如反射性交感神经营养不良和复杂区域疼痛综合征（CRPS），神经损伤明显会增长患者神经痛苦发病率。许多学者都没有达到统一对术后神经疼痛诊断方案和办法，在文献中也许浮现过如神经失用症、术后神经瘤、不明因素足跟痛、对伤疤过敏及复杂区域疼痛综合征（CRPS）等，足跟周边神经瘤创伤机制涉及：直接损伤(横断或无意缝合),过度收缩,瘢痕组织遗留等因素，足

6、跟周边神经瘤普通导致患者足跟疼痛,发热,感觉异常,感觉迟钝及感觉过敏等10。复杂区域疼痛综合征（CRPS）可以由不同创伤因素及不同手术导致患者足跟持续疼痛等，复杂局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，体现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛等10。型CRPS或RSD是一种综合征，普通继发于最初有害刺激，并且不局限于单一外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它随着着明显水肿，皮肤血流变化，异常发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人常用主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显热痛觉过敏和振动觉异常11。型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一重要外周神

7、经某些损伤后。最常用伴发型CRPS损伤是正中神经和坐骨神经损伤11。神经失用症定义患者该神经支配区功能短暂性丧失，重要通过电刺激该传导阻滞没有轴突变性神经,普通由跟骨牵引导致10,12。对诊断神经疼痛产生详细部位，可以通过影像学辨别出神经解剖途径，予以对的防止与治疗10,12。文章跟骨骨折例数神经损伤比例CRPS发生比例神经损伤自我恢复比例外侧横行切口Eastwood et al.(1992)2011(55%）07(63%)Buckley et al.(1992)175(63%)04(80%)Stephenson et al. (1987)221(5%)01 (100%)Leung et al

8、.(1989)645(8%)05(100%)Fernandez et al.(1993)411 (2%)00(0%)Chan et al. (1995)403(8%)3(8%)0(0%)外侧扩大L形切口Eastwood et al.(1992)202(10%)02(100%)Sanders et al. (1993)13212(9%)08(66%)Harvey et al. ()2186 (3%)05(83%)Weber et al. ()262 (8%)4(15%)2(100%）Freeman et al. (1998)1504(3%)04(100%）跗骨窦切口Ebraheim et al.

9、 ()1063(2T,1S)(3%) 01(33%)Weber et al. ()241(1T)(4%)01(100%）Mostafa et al. ()180(0%)00Spagnolo et al. ()390(0%)00Nosewicz et al. ()211(1T)(5%) 00(0%)经皮撬拨微小切口Tomesen et al.()394 (10%)1 (3%)4(100%）Wang et al.()21012(6T，6S) (6%)00表1 所有文献在不同手术入路治疗跟骨手术治疗中神经损伤并发症发生率，注：CRPS指复杂区域疼痛综合征，T指胫神经损伤，S指腓神经损伤，其他没有注明

10、是指腓神经损伤1. 外侧横行切口（表1） 外侧横行切口由Palmer(1948年)提出，Letournel13于1984年再次倡导使用。此切口位于跟骨外侧中点偏上，平行于足底，其前缘至跗骨窦区，后缘可延长至跟腱前2 cm，全长约6 cm。采用该切口尽管可以保护切口下肌腱和神经束，其外侧肌腱和腓肠神经束直接暴露于切口下，骨折复位及固定期牵拉易致其损伤，Stephenson14和 Leung15报道运用此切口治疗跟骨骨折临床效果分析中发现，在腓肠神经分布区浮现感觉异常和伤口疼痛比例分别为1/22(5%)和5/64(8%)，这些病人症状基本缓和，也没有通过治疗。在1992年，Buckley等16通过

11、此切口固定跟骨，在17例病人中有5例患者浮现术后腓肠神经病变，4例患者神经病变自然恢复，有1例患者神经病变切除失败。Eastwood等17用该切口治疗20跟骨骨折病人，有11例病人浮现腓肠神经病变，其中4例患者浮现足跟持续疼痛和功能障碍。Fernandez等18报道治疗41例患者中，有1例患者浮现腓肠神经疼痛。Chan等19报道治疗40例跟骨骨折患者中，3例患者浮现腓肠神经损伤，3例患者浮现放射交感性神经营养不良。此切口导致术后神经损伤发生率较高，此种手术入路徐徐被抛弃。2. 外侧扩大L形切口（表1） Haugsdal等10学者描述外侧扩大L形切口。此切口近端始于外踝上方3-5cm，在腓骨后缘

12、与跟腱前缘连线外1/3交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前方，远端至第5跖骨基地近侧1cm。此切口不需要暴露患者腓肠神经，除非在切口远端及近端看到腓肠神经分支。此切口相比外侧横行切口，直接可以保护切口前方腓肠外侧皮神经及分离皮瓣血供，Sanders等20报道用此切口治疗120例跟骨骨折患者中，12例浮现腓肠外侧皮神经损伤，在12例患者中有4例浮现腓肠神经感觉异常症状。Harvey等21报道218例患者中，术后6例患者浮现腓肠神经感觉异常，1例患者神经瘤被切除，其他患者腓肠神经病变自然恢复。Weber等7研究者用此切口治疗26例跟骨骨折患者中，有4例患者浮现复杂局部疼痛综合征（CRP

13、S）,此外2例患者浮现腓肠外侧皮神经损伤症状。在Freeman等22回顾性分析150例运用此切口复位内固定跟骨患者中，4例患者浮现腓肠神经感觉异常症状，其感觉异常症状都自行恢复，因素也许是重要没有伤到腓肠神经大分支。3. 跗骨窦切口（表1） 跗骨窦有限切口由Ebrahdm 等23报道提出，Schepers24近期详细描述此切口自后关节面顶部(即骨尖部)至跟骨前突(可向前延长到第4跖骨基底)，切口下锐性剥离，将腓肠神经、腓骨长短肌腱和趾短伸肌牵开予以保护，可显露距下关节、前外侧骨折块和外侧壁等。Weber等7报道用此切口治疗24例跟骨骨折患者中，有1例浮现足底神经损伤，其他病人没有浮现腓肠神经损

14、伤及复杂局部疼痛综合征（CRPS）。Nosewicz等25报道用此切口治疗21例跟骨骨折患者中，浮现1例跗骨管综合征（重要涉及胫神经），此例患者通过手术治疗后，跗骨管综合征症状明显改进。Ebraheim等26报道106例跟骨骨折病人中，有2例患者浮现跗骨管综合征症状，通过跗骨管神经减压术，2例患者症状明显改进，还报道1例患者浮现腓肠神经损伤，在术后4个月神经损伤症状明显改进。有些学者报道用此切口治疗跟骨骨折患者，没有浮现任何神经损伤及复杂局部疼痛综合征（CRPS）体现，效果较好27-28。有学者以为用此切口治疗跟骨骨折患者，此切口位置在跗骨窦区域，也许会损伤腓肠神经与腓骨外侧皮神经交通支10，

15、但没有文献报道此神经损伤，而用此切口导致胫神经损伤更加常用。运用此切口治疗跟骨骨折患者，比外侧扩大L形切口及外侧横行切口浮现神经损伤明显更少。4. 经皮撬拨微小切口（表1） 许多新手术入路治疗跟骨骨折，涉及经皮撬拨微小切口，在足踝外科手术中变得越来越流行，很少文献报道用此办法治疗跟骨骨折患者中浮现神经损伤，依照跟骨骨折状况选取有限微小切口，并在X线透视下应用克氏针或斯氏针进行局部骨折块撬拔复位，再以恰当螺钉内固定物维持复位稳定。在植入载距突螺钉是重要通过外侧和内侧植入，螺钉植入重要是依照患者跟骨骨折线和不同办法进行复位，Tomesen等29报道用此办法治疗39例跟骨骨折患者中，4例患者浮现短暂

16、性感觉异常，1例患者浮现复杂局部疼痛综合征（CRPS）体现，Wang等30报道210例跟骨骨折患者中，4例患者浮现足底内侧神经损伤，2例浮现胫神经损伤（跟骨分支），6例患者浮现腓肠神经损伤，此办法涉及到后外侧一小切口植入克氏针及螺钉。这些有症状患者通过去除植入物或神经松解后，神经损伤症状基本改进。Schepers等报道运用此办法治疗跟骨骨折患者中，有10%患者浮现足背外侧皮神经及胫神经损伤，但这些神经损伤症状基本都能通过自我修复改进。但咱们还是需要精准评估经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折患者神经损伤并发症发生率，而大多数文献重要集中描述经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折患者在伤口并发症发生率上，对神经损

17、伤描述较少。5. 防止与治疗 跟骨骨折手术后导致患者神经疼痛，是非常难治疗，而最佳办法就是通过防止神经损伤10。大多数患者外周神经解剖构造变异较少，位置比较固定，通过选取一种切口尽量避免通过重要神经，这样可以更好防止神经损伤导致疼痛。在选取最佳切口时，最大限度地考虑减少神经收缩限度，但在必要时候，咱们可以对神经进行短暂松解，来防止导致神经疼痛。在某些病例中直接切断神经是不可避免，而咱们必要让切断神经回缩距离增大，在关闭伤口时，针线位置尽量避免陷入切口里面，刺激神经产生疼痛10-12。对复杂局部疼痛综合征（CRPS）发生机制理解甚少，有学者建议通过采用防止办法能减少术后复杂局部疼痛综合征发生率1

18、0-12。然而，在术中通过找到神经和保护神经办法，可以明显减少神经疼痛发生率。虽然咱们通过某些办法来防止神经损伤，但是神经损伤发生率还是会浮现，也许与某些神经走行发生变异关于。术后神经疼痛治疗非常困难，某些术后疼痛可以自行缓和，尚有某些术后疼痛需要进行手术干预来缓和，有时候有经验临床医生也很难判断手术干预与非手术干预治疗那种病人术后疼痛效果更好。神经疼痛是可以通过局部注射类固醇激素，或周边神经阻滞和神经性止痛药物治疗（如阿米替林、加巴喷丁、卡马西平等），除了这些还可以通过某些物理治疗办法治疗神经疼痛32-33。而麻醉药物重要用于患者神经疼痛急性发作期。有些学者报道通过经皮电神经刺激(TENS)

19、可以明显缓和患者神经疼痛发生33。术后神经持续疼痛患者通过非手术治疗后症状改进不明显，可以通过手术治疗。有人提出在治疗神经瘤时可以通过近端切除植入到患者附近肌肉组织中或是用硅胶帽覆盖办法，但神经瘤很难切除，在切除地方它可以长出新神经瘤。然而，把神经瘤植入到附近肌肉组织中或用硅胶帽办法被以为是最佳保护神经，它可以让神经瘤进一步缩小。在手术中发现没有明显神经病变，对神经减压或神经松解术是非常有益，在手术中对病变神经切除，及时进行神经修补和神经移植是非常好选取32-33。这些手术方式仅仅用于治疗那些顽固性神经疼痛患者，在治疗顽固性神经疼痛患者过程中也许会增长患者术后再次疼痛风险。6. 讨论在足踝手术

20、过程中，术后患者神经疼痛是非经常用且难解决，特别是在跟骨骨折手术中。在当前文献中，通过外侧横行切口、外侧扩大L形切口治疗跟骨骨折患者中，都报道了神经损伤发生率。而对最新手术入路和更小手术切口神经损伤发生率研究较少，如经皮撬拨微小切口。咱们需要更加集中注意新手术切口，需要报道它导致神经损伤并发症发生率，为咱们将来摸索新手术切口提供协助，使它可以对神经损伤发生率减低。1Luiten WE，Schepers T，Luitse JS,et al.Comparison of Continuous Nerve Block Versus Patient-Controlled Analgesia for Po

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