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1、外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 75乳腺疾病【大纲】1.乳房检查（1）乳房检查内容及意义（2）腋窝淋巴结分组（3）乳头溢液的检查（4）常用的乳房特殊检查方法2.急性乳腺炎（1）病因（2）临床表现（3）治疗原则3.乳房囊性增生病（1）概述（2）临床特点（3）处理4.乳房纤维腺瘤（1）临床特点（2）处理5.乳腺癌（1）临床表现（2）临床分期（3）病理组织学分类（4）诊断和鉴别诊断（5）治疗乳房检查（一）乳房检查的内容及意义1.视诊（1）受检者姿势：患者坐位，面对光线。（2）乳腺外形：是否对称、发育情况、异常表现（局部隆起、下陷、乳腺轮廓异常及有无副乳腺）。（3）乳腺皮肤情况：颜色、有无粘连

2、、凹陷（酒窝征）、水肿（毛囊处形成许多点状小孔橘皮征）、发红或破溃。（4）乳头：部位、大小、有无内陷、裂口、溃破、溢液。（5）腋窝、锁骨上下是否膨满（有无肿大淋巴结）。2.触诊（1）受检者姿势：坐位或仰卧位。（2）乳房检查：先健侧，后患侧；顺序：乳房外上、外下、内下、中央各区；记录：肿块部位、大小、表面情况、质地、边界及活动度、与皮肤有无粘连、与筋膜、胸肌是否固定。（3）检查腋窝淋巴结方法：（以左侧为例）面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻按揉、滑动检查腋顶、胸大肌旁。腋窝后壁肩胛下群淋巴结要自背后检查。记录：肿大淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性。（二）腋窝淋巴结分组为

3、中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。（三）乳头溢液的检查量、色泽、是否清亮，有无血性溢液提示为乳腺导管内乳头状瘤或乳癌。注意！血性溢液首先不考虑癌！（四）常用的乳房特殊检查方法1.物理检查乳腺红外线扫描、B超、乳腺液晶热图像。2.X线（1）乳腺钼靶：恶性表现不规则或呈分叶的高密度影，有钙化点小而密集，边缘有毛刺，邻近皮肤凹陷，还可显示腋窝淋巴结情况。乳腺钼靶X线（2）乳腺干板静电摄影：具有边缘效应，能显示乳腺结构及腋窝淋巴结情况。3.病理检查乳头溢液涂片细胞学检查；乳腺肿物细针穿刺细胞学检查；乳腺肿物切除组织学检查。乳腺纤维腺瘤（一）临床特点多发于2025岁（体内雌激素水平过高、过度刺激可诱发

4、） 。单发，无自觉症状。触诊：肿物质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。（二）处理手术。连同周围部分正常腺体一并完整切除。急性乳腺炎（一）病因产后哺乳妇女，尤以初产妇为多。1.全身抗感染能力下降。2.乳汁淤积：乳头发育不良或乳管不通畅引起。3.细菌侵入金黄色葡萄球菌感染。乳头皮肤因乳儿吸吮而破裂，病菌乘机而入。（二）临床表现1.早期乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。2.中期疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。3.后期局部脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿可自行破溃，亦可穿入乳管，自乳头排出脓液。有时可形成乳腺后脓肿。（三）治疗原则1.非手术预防重于

5、治疗。暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。全身抗感染。炎症中后期应用炒麦芽、乙烯雌酚或溴隐亭终止哺乳。中医。2.手术治疗肿形成后及时切开引流。两点注意：轮辐方向放射状切开；乳腺多间隔脓肿在脓腔最低处或另做切口对口引流。乳腺囊性增生症（一）概述常见于3050岁。病理：乳管及腺泡周围的纤维组织增生，乳管上皮乳头样增生，伴乳管囊性扩张或周围囊肿形成。（二）临床特点乳房间断性胀疼和乳房肿块。胀疼多在月经前和月经期症状加重；肿块多发性，大小、质地可不均一，与周围组织不粘连，有时伴浆液性或血性乳头溢液像癌！（三）处理1.定期行乳房检查，月经结束后1周左右为最佳检查时间。对症治疗。中医治疗。2.如不能除外乳

6、癌，可行切除活检。乳腺癌（一）概述4060岁绝经期前后妇女。病因：雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等。全身性疾病，需综合治疗。（二）临床表现1.早期无症状的单发肿块，肿块好发于乳房外上象限，质地坚硬，欠光滑，边界不清，活动度差。微小癌2cm，5cmT3 癌瘤最大径5cmT4 癌瘤无论大小直接侵犯皮肤及胸壁，炎性乳腺癌亦属之。N 区域淋巴结N0 癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝淋巴结转移，可推动。N2：同侧腋窝淋巴结转移，融合或与周围组织粘连。N3：同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。M 远处转移M0无远处转移M0有远处转移【重要！】乳腺癌TNM分期简化应试版（TANG）Tis 原位

7、癌+湿疹样癌T1：2cmT2：2-5cmT3：5cmT4：侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌N1：可推动。N2：不可推动。N3：出了腋窝。M0：无远处转移M1：有远处转移2.临床分期 怎么记？0期 TisN0M0I期 T1N0M0期T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0期Ml任何TN（四）病理组织学分类1.非浸润性癌导管内癌和小叶原位癌。2.浸润性癌包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少见癌。导管内癌浸润性导管癌小叶原位癌浸润性小叶癌（五）诊断和鉴别

8、诊断诊断临床表现+体格检查+辅助检查。鉴别诊断（1）外伤性脂肪坏死：常发生在肥大的乳房。于挫伤后数月形成无痛的局限性硬块，与皮肤粘连。（2）乳房结核：寒性脓肿，溃破后发生窦道。（3）乳房囊性增生病：多个大小不一、质韧的结节，分散在两侧整个乳房。对局限在一侧乳房外上象限的病变，要注意与乳癌鉴别。（六）治疗综合治疗手术、化疗、内分泌、放疗、生物治疗。1.手术早期乳腺癌首选治疗手段。早期肿瘤且符合保乳手术条件乳腺局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫术。乳腺癌改良根治术普及术式。如有胸肌侵犯根治术。扩大根治术已被淘汰。局部进展期新辅助治疗降期后获得手术机会。晚期或有远处转移姑息切除，减少瘤负荷、改善生存质量，

9、为化疗、内分泌治疗等提供条件。【重要补充】乳腺癌的术式选择TANG手术方式切除范围适应证1）改良根治术保留胸肌，术后外观 及上肢功能效果较好。 I、II期。2）根治术整个乳房、胸大肌、 胸小肌及腋窝淋巴结、 锁骨下淋巴结。0、期、部分期。3）扩大根治术根治术+清除胸骨旁淋巴结（已淘汰）。手术方式切除范围适应证4）全乳房切除术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老体弱者。5）保留乳房的切除术完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性（术中冰冻病理诊断）。I、期，且乳房有一定体积者。术后须辅以放、化疗。2.化疗CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+

10、氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶）、TA（紫杉醇+阿霉素）、NA（长春瑞滨+阿霉素）。3.放疗4.内分泌治疗去势治疗：手术切除或放射线照射卵巢；药物去势目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮类，ER（+）患者术后连续服用5年他莫昔芬。新一代药物来曲唑（弗隆）。5.分子靶向治疗针对乳腺癌细胞表面HER-2分子的单克隆抗体Herceptin（赫塞汀）。【实战演习】乳腺癌钼靶X线的表现为A.密度均匀的肿物，边界较清晰、整齐B.密度均匀的肿物，可见圆圈及小斑片状钙化C.片状或结节状致密影，和周围腺体组织密度类似D.高密度影肿物，边缘呈毛刺状，可见小簇状、沙砾样钙化E.密度不均匀，边界不清楚

11、【答案】D乳腺癌当其皮内、皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，其临床表现是A.乳头凹陷B.乳腺皮肤凹陷C.乳腺皮肤呈“橘皮”样变D.乳腺皮肤红肿E.乳头呈湿疹样变【答案】C下述哪项是乳腺癌出现表面皮肤凹陷的机制A.癌肿侵入乳腺管使其收缩B.癌细胞堵塞乳房皮下淋巴管C.癌细胞浸润大片皮肤D.癌肿侵犯Cooper韧带使其收缩E.以上都不是【答案】D女，25岁，产后3周，左乳房胀痛，伴发热。查左乳房内上象限压痛，有波动感。（1）确诊应先做A.B超B.CT检查C.乳腺穿刺D.细胞学检查E.以上都不是【答案】C（2）乳腺脓肿确诊后，最重要的治疗是A.全身应用抗生素B.局部温热敷C.沿乳管做放射状切开引流D.吸尽乳

12、汁，停止哺乳E.局部应用抗生素【答案】C急性乳腺炎最常见的致病菌是A.溶血性链球菌B.肺炎球菌C.白色葡萄球菌D.厌氧菌E.金黄色葡萄球菌【答案】E乳房脓肿切开引流最常用的切口是A.“+”字形切口B.“+”字切口C.轮辐方向切口D.乳房下弧形切口E.平行肋骨斜切口【答案】C女，32岁，主诉右乳胀痛，与月经周期有关，检查乳房有多个结节状肿块，边界不清，可推动，诊断首先考虑A.乳腺癌B.乳房纤维腺瘤C.乳房囊性增生病D.乳管内乳头状瘤E.乳房肉瘤【答案】C有关乳腺囊性增生症，下列哪项是错误的A.与内分泌功能失调有关B.3050岁妇女多见C.常见于两侧乳房D.乳房疼痛多在月经前和月经期加重E.可见腺

13、体组织的增生、萎缩、化生等病变【答案】EA.乳腺内有多发胀痛、质韧的肿块B.乳腺内有红肿触痛伴波动感的包块C.乳腺内有单发、光滑、活动度大的肿物D.乳腺内有单发、质硬、活动度差的肿物E.乳腺内有单发囊性结节（1）最可能为乳腺癌的是（2）最可能是乳腺脓肿的是【答案】D、B女，62岁，偶然发现右乳外上象限1cm2cm2cm肿块，质较硬，无压痛，与皮肤粘连，右腋下未及肿大淋巴结。最可能诊断A.乳腺囊性增生症B.乳腺内乳头状瘤C.乳腺癌D.乳腺纤维瘤E.乳腺结核【答案】C女，36岁，发现左乳肿物3个月，近期增大明显。检查左乳外上象限可及3cm3cm肿块，质硬，活动差，左腋下未及肿大淋巴结。行乳腺细针穿

14、刺活检为坏死组织。进一步处理为A.密切观察一段时间B.换用粗针再穿刺活检C.切取部分肿块组织做活检D.完整切除肿物及其周围组织活检E.以上都不正确【答案】D【解析】根据病史可疑为乳癌，细针穿刺可能为肿瘤中央坏死组织，应切除做冰冻活检。恶性程度最高的乳腺癌是A.髓样癌B.湿疹样癌C.硬癌D.黏液癌E.炎性乳癌【答案】E女，32岁，乳腺癌切除术后内分泌治疗宜选用A.卵泡刺激素B.促肾上腺皮质激素C.地塞米松D.己烯雌酚E.双侧卵巢切除术【答案】E【解析】年轻女性乳腺癌的激素治疗宜首选卵巢切除术。患者女性，38岁，右侧血性乳头溢液，右侧乳晕区1点钟位近乳头处可触及小肿物，约黄豆大小，伴压痛，质中，界

15、限不清，压迫时可见乳头溢出血性液体，最可能的诊断是A.乳腺导管内增生B.乳腺导管内乳头状瘤C.乳腺囊性增生症 D.Paget病E.乳腺脓肿【答案】B女性，70岁，行右乳癌改良根治术，肿物直径3cm，右腋下淋巴结可见癌转移1/15，与周围组织不粘连，雌激素、孕激素受体均为阳性，胸片、腹部B超、骨扫描均未见异常。（1）患者TNM分期为A.T1N1M0 B.T1N2M0 C.T2N1M0 D.T3N1M0 E.T2N2M0【答案】C（2）患者的临床分期为A.0期B.期C.期D.期E.期【答案】CA.病程较慢，乳房单个肿块，边界清楚，活动B.病程短，乳房单个肿块，质硬，边界不清C.乳房内大小不等结节，质韧，边界不清，触痛D.乳房内肿物，质软，边界清，挤压乳头有血性溢液E.病程短，乳房内肿块，表面充血，热，胀痛（1）乳腺囊性增生病（2）乳腺癌（3）乳腺纤维腺瘤【答案】C、B、AA.乳癌改良根治术+三苯氧胺治疗B.肿块切除+放射治疗C.乳腺单纯切除术D.乳腺扩大根治术E.术前放射治疗+全身化疗后，行乳腺单纯切除术并继续化疗1.女性，49岁，右乳癌直径1.5cm，腋淋巴结无癌转移，雌、孕激素受体阳性，治疗方案宜选择2.女性，33岁，哺乳期发现炎性乳癌，乳腺皮肤橘皮样变，肿块侵及整个乳房，治疗方案宜选择3.女性，85岁，左乳癌1cm，雌、孕激素受体阴性，治疗方案宜选择【答案】A、E、B