基金会评估申报书.docx

1、基金会评估申报书基金会评估申报书（ 本）基金会名称 登记证号法定代表人 申报日期中华人民共和国民政部填 报 说 明一、按评估申报书所列项目认真填写，内容真实、准确无误；二、评估申报书填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔；三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改；四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；五、评估申报书一式两份，正本一份，副本一份；六、需要报送的材料应用4纸装订后，作为附件与评估申报书一同报送。基金会基本情况基金会名称登记证号登记时间办公地址联系电话邮政编码网站地址电子邮箱法定代表人办公电话移动电话业务主管单位联系电话最近2年是否有不参加年检

2、或年检不合格记录是 否原 因上年度是否被登记管理机关处罚过是 否原 因 基金会名称（公章）： 法定代表人签名： 年 月 日基金会评估需要提供的主要材料一、需要报送民政厅民间组织管理局的评估材料（一）基金会评估申报书，一式两份，正本一份，副本一份。 （二）附件： 1基金会章程 (复印件)； 2上年度和本年度基金会理事会全部会议纪要（复印件）；3档案、证书、印章管理规定（复印件）； 4理事长、副理事长、秘书长的姓名、年龄、工作单位和职务；5项目管理制度（复印件）；6基金会用人制度（复印件）；7基金会志愿者使用制度（复印件）；8近两年基金会领取报酬的理事姓名、金额；9有亲属关系的理事姓名、相互关系；

3、10上年度和本年度任意月份的基金会工资表（复印件）； 11上年度的半年度财务会计报表（复印件）；12基金会会计姓名、职务、财务人员资格证书以及是否为本基金会专职会计；13会计主管部门或会计主管人员定期向理事会报告基金会财务状况的相关证明材料；14基金会进行税务登记的相关证明材料（复印件）；15分支、代表机构名单、住所、账号、业务范围和工作情况及有关材料（复印件）；16基金会工作人员参加培训的次数和内容的证明材料（登记管理机关、业务主管单位组织的培训和相关业务培训）；17近两年内得到有关部门表彰的材料（复印件）；18主要新闻媒体对基金会进行宣传报道的相关资料（复印件）；19近两年本基金会开展了哪

4、些公益项目？请列出所有公益项目名称，并以书面报告的形式从以下几方面对主要公益项目进行介绍，同时附相关证明材料。（1）项目名称、背景、目标、开展方式、开展情况、成果、社会效益和经验教训等；（2）基金会对开展公益项目的论证和计划情况，报批公益项目的相关文件；（3）基金会对公益项目进行管理，建立监督和反馈机制的情况；（4）基金会对公益项目进行事后总结和评估的情况；（5）公益项目取得显著社会效应的情况；（6）公益项目是否有负面影响的情况；（7）公益项目形成自主品牌的情况；（8）对公益项目创意和可推广性的情况介绍；（9）公益项目形成可持续性的情况介绍。20基金会公开接收捐款数额的相关证明材料的复印件；2

5、1基金会向社会公开资金使用情况的相关证明材料的复印件；22基金会向社会公开公益资助项目种类以及申请、评审程序的相关证明材料的复印件；23基金会依照公开程序选定受助对象的相关证明材料的复印件；24基金会网站名称、网址；25基金会所办的刊物名称、刊号。二、实地考察时需要向评估小组提供的主要材料 12011年2012年期间，评估机构指定时间段的审计报告、会计账薄、会计凭证及报表； 2基金会固定资产凭证； 3基金会人事、财务管理制度； 4基金会工作人员培训记录； 52011年度、2012年度工作计划和工作总结； 62011年度、2012年度信息公开资料； 7专职人员劳动合同或落实社会保险的证明材料；8

6、2011年度、2012年度关联方交易和占用基金会资金的情况；9评估机构要求提供的其他材料。会计师事务所评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价会计师事务所法定代表人签名联系电话 会计师事务所（公章） 年 月 日说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中其它相关管理部门评价部分的评分依据。2、会计师事务所评价调查表由申请评估单位向会计师事务所发放、回收并统计。3、会计师事务所对基金会进行评价时应根据基金会财务制度建设、账目管理、经费收支情况等进行综合评价。基金会登记管理机关评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价民间组织登记管理机

7、关（公章）年 月 日说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中登记管理机关评价部分的评分依据。2、基金会登记管理机关评价调查表由申请评估单位向登记管理机关发放并回收。3、民间组织登记管理机关对基金会进行评价时应根据总体印象、接受管理、业务活动、组织规范、作用发挥五项内容，综合评价。基金会监事对基金会负责人评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价内容评价质量好较好一般差遵纪守法廉洁奉公办事公道团结协作尽职尽责监事签名：联系电话：说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中负责人尽职尽责、团结协作部分的评分依据。2、基金会监事对基金会负责人评价调查表由申请评估单位向监事发放、回收并统计。3、评

8、估专家小组将对回收的基金会监事对基金会负责人评价调查表进行抽查。4、监事对基金会负责人进行评价时应根据遵纪守法、廉洁奉公、办事公道、团结协作、尽职尽责五项内容，综合评价。基金会监事对基金会工作评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价监事签名联系电话说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中监事评价部分的评分依据。2、基金会监事对基金会工作评价调查表由申请评估单位向监事发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会监事对基金会工作评价调查表进行抽查。4、监事对基金会进行评价时应根据总体印象、服务质量、业务活动、民主议事、作用发挥五项内容，综合评价。5、计分标准

9、：评估专家小组将监事调查表的分数相加，得分总值除以填写调查表人数，所得分数即为此项调查的最终得分。基金会捐赠人评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价捐赠人签名联系电话说明：1、此调查表为基金会评估评分细则捐赠人评价部分的评分依据。2、基金会捐赠人评价调查表由申请评估单位向捐赠人发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会捐赠人评价调查表进行抽查。4、捐赠人对基金会进行评价时应根据总体印象、资金使用、项目开发、业务活动、作用发挥五项内容，综合评价。5、计分标准：评估专家小组将捐赠人调查表的分数相加，得分总值除以填写调查表人数，所得分数即为此项调查的最终得

10、分。基金会理事对基金会负责人评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价内容评价依据评价质量好较好一般差遵纪守法廉洁奉公办事公道团结协作尽职尽责理事签名：联系电话：说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中负责人尽职尽责、团结协作部分的评分依据。2、基金会理事对基金会负责人评价调查表由申请评估单位向理事发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会理事对基金会负责人评价调查表进行抽查。4、理事对基金会负责人进行评价时应根据遵纪守法、廉洁奉公、办事公道、团结协作、尽职尽责五项内容，综合评价。基金会理事对基金会工作评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价理

11、事签名联系电话说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中理事评价部分的评分依据。2、基金会理事对基金会工作评价调查表由申请评估单位向理事发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会理事对基金会工作评价调查表进行抽查。4、理事对基金会进行评价时应根据总体印象、服务质量、业务活动、民主议事、作用发挥五项内容，综合评价。5、计分标准：评估专家小组将理事调查表的分数相加，得分总值除以填写调查表人数，所得分数即为此项调查的最终得分。基金会受益人评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价受益人签名联系电话说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中受益人评价部分的评分依据。

12、2、基金会受益人评价调查表由申请评估单位向受益人发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会受益人评价调查表进行抽查。4、受益人对基金会进行评价时应根据总体印象、服务质量、业务活动、兑现承诺、作用发挥五项内容，综合评价。5、计分标准：评估专家小组将受益人调查表的分数相加，得分总值除以填写调查表人数，所得分数即为此项调查的最终得分。基金会业务主管单位评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价业务主管单位（公章）：年 月 日说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中业务主管单位评价部分的评分依据。2、基金会业务主管单位评价调查表由申请评估单位向业务主管单位发放并

13、回收。3、业务主管单位对基金会进行评价时应根据总体印象、接受指导、业务活动、组织规范、作用发挥五项内容，综合评价。基金会志愿者评价调查表基金会名称: 调查时间: 年 月 日评价质量好较好一般差综合评价志愿者签名联系电话说明：1、此调查表为基金会评估评分细则中志愿者评价部分的评分依据。2、基金会志愿者评价调查表由申请评估单位向志愿者发放、回收并统计。3、评估专家小组将对回收的基金会志愿者评价调查表进行抽查。4、志愿者对基金会进行评价时应根据总体印象、项目运作、业务活动、社会效果、作用发挥五项内容，综合评价。5、计分标准：评估专家小组将志愿者调查表的分数相加，得分总值除以填写调查表人数，所得分数即

14、为此项调查的最终得分。基金会自评表序号评估指标填报内容1基金会上年末净资产：2基金会是否按照章程规定程序选举产生？ 是否3基金会是否挂单位牌匾？ 是否4基金会是否有独立、固定的办公住所？ 是否5基金会是否具备办公自动化条件？(多选) 电 脑 打印机 传真机 复印机 能上网 6基金会秘书长是否为专职？ 是否7基金会除秘书长以外,是否有其他专职工作人员？ 是否8是否按基金会章程示范文本制定章程？ 是否9基金会业务范围是否体现公益特点？ 是否10基金会现行章程于 年 月 日，经 届 次理事会讨论通过。11基金会是否保存上述理事会的会议纪要？ 是否12近两年，基金会名称、住所、类型、宗旨、公益活动范围

15、、原始基金数额、法定代表人是否发生变化？（多选）名称 住所 类型 宗旨 公益活动范围 原始基金数额法定代表人 无13上述登记事项发生变化的，是否已向登记管理机关办理变更登记？（多选）名称 住所 类型 宗旨 公益活动范围 原始基金数额 法定代表人 没有办理变更登记14基金会是否设立了分支机构？ 是否15分支机构、代表机构管理是否严格、规范？ 是否16分支机构、代表机构是否开展过超出基金会章程的活动? 是否17请填写近两年内终止活动的分支机构、代表机构名称：18基金会是否设立了办事机构? 是否19近两年，基金会是否受到行政处罚？ 是否20基金会是否建立了重大事项报告制度？（基金会理事会换届、调整负

16、责人、重大投资项目、重大募捐活动、重大公益项目等） 是否21基金会是否按规定时间将重大事项向业务主管单位、登记管理机关报告、备案？ 是否22应当向有关部门报批的活动,基金会是否严格履行报批程序？ 是否23理事会人数24基金会理事的选举和罢免程序是否符合法律和基金会章程的有关规定？ 是否25近两年，每年分别召开了几次理事会议？26基金会是否制作并保存了理事会议记录、会议决议，参会理事签名?会议记录 会议决议 参会理事签名 没有保存 27监事是否由基金会财务人员、理事或理事亲属担任? 是否28基金会监事是否在基金会领取报酬? 是否29基金会监事是否按时列席理事会议? 是否30监事是否履行监督职能（

17、检查基金会财务和会计资料，审查年度工作报告，提出质询和建议） 是否31基金会有党员多少名？32基金会是否建立了党组织？ 是否33基金会有工作人员多少名？34近两年基金会工作人员是否参加过培训? 是否35基金会在哪些环节建立了对工作人员的考核制度？ 招聘 任用 考察 奖惩 日常管理36基金会是否已经建立和落实了工作人员的薪酬制度？ 是否37基金会是否已经缴纳了社会保险？ 是否38近两年，共有多少名志愿者参加活动？39基金会是否制定了志愿者管理制度？ 是否40基金会是否执行民间非营利组织会计制度？严格执行执行，但不规范 部分执行不执行41基金会是否按照内部会计控制规范的规定，建立健全内部会计控制制

18、度和财务管理办法？ 是否42会计核算和会计账目设置是否符合中华人民共和国会计法、民间非营利组织会计制度等法律和政策？ 是否43会计档案是否完备，是否符合中华人民共和国档案法、会计档案管理办法的规定？ 是否44基金会是否开立了独立账户？ 是否45基金会是否存在账外资金？ 是否46基金会是否依法管理外汇收支？ 是否47基金会出纳是否为专职? 是否48基金会会计机构负责人或主管会计姓名、专业技术资格：49基金会是否发生过有失公平的关联方交易？ 是否50基金会是否发生过关联方占用基金会资金？ 是否51基金会是否主动接受理事、监事和捐款人对财务状况的检查、监督？ 是否52会计主管部门或会计主管人员是否定

19、期向理事会报告基金会财务状况？ 是否53基金会是否进行税务登记？ 是否54基金会近两年每年投资总额和投资收益： 年 投资总额: 投资收益: 年 投资总额: 投资收益: 55基金会是否严格监管开立银行账户的分支机构、代表机构？ 是否56基金会分支机构、代表机构财务是否纳入基金会统一监管之下？ 是否57基金会分支机构、代表机构是否有对外投资？ 是否58基金会是否有档案管理规定？ 是否59基金会是否有专人负责档案管理？ 是否60基金会档案管理是否规范，资料是否齐全，交接手续是否完备? 是否61基金会法人登记证书是否有专人管理？如有工作交接，交接手续是否完备？ 是否62基金会是否有印章管理使用规定？ 是否63印章管理是否符合规定？有无印章私存、印章遗失等现象发生？印章交接手续是否完备？符合规定 交接手续完备 无私存 无遗失64基金会上年接受政府资助的金额65基金会是否向社会公开了接受捐款数额？ 是否66基金会是否向社会公开了资金使用情况？ 是否67基金会是否在登记管理机关指定的媒体上发布年度工作报告摘要？ 是否68基金会是否向社会公开公益资助项目种类及申请、评审程序？ 是否69基金会是否依照公开程序选定受助对象？ 是否70基金会是否有自己的网站并及时更新？ 是否71基金会是否有自己的刊物？ 是否72基金会重要信息是否公开？是否每年在社会媒体上进行宣传？ 是否