医疗机构校验申请表.docx

1、医疗机构校验申请表医疗机构校验申请表医疗机构校验申请表机构代码：医疗机构名称： 开业时间： 年 月所有制形式：（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）主管单位名称：服务对象： （1）社会 （2）内部 （ ）地址：联系电话：法定代表人 姓名： 性别： 出生年月： 专业：职务： 职称： 最高学历：主要负责人姓名： 性别： 出生年月： 专业：职务： 职称： 最高学历：占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式： 门诊（ ）巡诊（ ） 其它（ ）床位数：牙科诊椅数：机构

2、类别：（30）社区卫生服务站 （33）综合门诊部 （43）普通诊所 （51）卫生所（室） （52）医务室 （54）村卫生室业务科室：是否开展输液：是（ ） 否（ ）性质：（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）注册资金金额、投资渠道来源和性质收支结余去向或分配方式诊疗科目普通仪器设备情况备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。医疗机构校验申请表现执业人员情况姓 名性别年龄学历持执业证名 称执业范围执业证书号年度门诊人次平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）：医疗机构申请校验意见法人或主要负责人： 年月日设置单位申请

3、校验意见 （盖章） 年月日镇（街）医管会（盖章） 年月日卫生行政部门审核意见校验日期： 200 年 月 日校验结果： 合格（ ） 暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：经办人签名： 校验机关（章）：主管领导意见：签 字：年 月 日局长核批：签 字：200 年 月 日附件五：2006年度医疗机构校验名单一、市级医疗机构及延伸机构绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院市人民医院鉴湖分院城南诊所 绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站 绍兴市七院社会福利中心医务室绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴文理学院医学院附属医院绍兴一中袍江分校医务室

4、医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院 绍兴博爱医院绍兴市中医院 绍兴市咸亨医院绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市牙防院绍兴市疾病预防控制中心门诊部二、马山辖区医疗机构绍兴市马山人民医院 马山镇储墅村卫生室马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇宋家娄村卫生室马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇丁墟村卫生室马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇恂南村卫生室马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇储墅二村卫生室马山镇车家弄社区卫生服务站 马山镇姚家埭村卫生室马山镇东安社区卫生服务站 马山镇永兴村卫生室马山镇王家埭社区卫生服务站 马山镇车二村卫生室 马山镇陆家埭社区卫生服务站 马山镇红江村卫生室绍兴市高级中学医

5、务室 马山镇恂北村卫生室三、斗门辖区医疗机构绍兴市斗门镇人民医院 斗门镇人民医院袍渎诊所 斗门镇老街社区卫生服务站 斗门镇人民医院洋江诊所斗门镇人民医院三江诊所 斗门镇三江村卫生室斗门镇富陵社区卫生服务站 斗门镇荷湖村卫生室斗门镇上窑村社区卫生服务站 斗门镇朱家潭村卫生室斗门镇鸿通金都社区卫生服务站 斗门镇盐仓娄村卫生室斗门镇袍谷社区卫生服务站 斗门镇富陵村卫生室斗门镇医院天然集团医务室 斗门镇褚家村卫生室斗门镇马海社区卫生服务站 四、东浦辖区医疗机构 绍兴市东浦镇人民医院 东浦镇王家村卫生室东浦镇后社社区卫生服务站 东浦镇爱国社区卫生服务站 东浦镇金家村卫生室 东浦镇鲁西村卫生室东浦镇鉴湖社

6、区卫生服务站 东浦镇合心村卫生室东浦镇壶觞社区卫生服务站 东浦镇杨港村卫生室东浦镇鲁东社区卫生服务站 东浦镇鲁东村卫生室东浦镇大葛村卫生室 东浦镇清水闸村卫生室东浦镇舜豪村卫生室 五、灵芝辖区医疗机构灵芝镇人民医院 灵芝镇曲屯村卫生室灵芝镇后渚社区卫生服务站 灵芝镇全心村卫生室灵芝镇钢材市场社区卫生服务站 灵芝镇西蚌坛村卫生室 灵芝镇梅东社区卫生服务站 灵芝镇灵芝村卫生室 灵芝镇曲屯社区卫生服务站 灵芝镇洋渎村卫生室 灵芝镇小观社区卫生服务站 灵芝镇张市村卫生室灵芝镇前王社区卫生服务站 灵芝镇大庆寺村卫生室灵芝镇加会社区卫生服务站 灵芝镇七里江村卫生室灵芝镇犭央 犭茶 湖社区卫生服务站 灵芝镇

7、潞阳村卫生室灵芝镇梅山社区卫生服务站 灵芝镇蛟里村卫生室浙江工业职业技术学医院医务室 灵芝镇林头村卫生室灵芝镇五峰村卫生室 灵芝镇大树江村卫生室灵芝镇青云村卫生室 灵芝镇前王村卫生室 六、稽山辖区医疗机构绍兴市稽山人民医院 稽山街道鹤池苑社区卫生服务站稽山街道西畈社区卫生服务站 稽山街道永丰社区卫生服务站稽山街道秀水苑社区卫生服务站 稽山街道浪港社区卫生服务站稽山街道墩煌新村社区卫生服务站 浙江纵横轻纺集团有限公司医务室稽山街道越新社区卫生服务站七、社会医疗机构绍兴预备役团门诊部 绍兴云磊集团有限公司医务室绍兴军分区干休所卫生所 绍兴军分区卫生所浙江越宫钢业有限公司医务室 李松杨屠海妮中医针灸

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