xx省公共场所卫生行政许可现场审查表.docx

1、xx省公共场所卫生行政许可现场审查表xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（住宿场所）单位名称： 申报经营项目：法定代表人/负责人： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注建筑选址周围25米范围内无有毒有害气体排放或噪声等污染源。场所布局客 房净高不低于2.4米，客房床位占室内面积每床不低于4平方米。清洗消毒间有独立清洗消毒间，其面积满足饮具、用具等清洗消毒保洁的需要。地面与墙面使用防水、防霉、可洗刷的材料，墙裙高度1.5米以上，地面有一定坡度。储藏间有专用储藏间，并能满足备用物品存放的需要。洗衣房设置专用洗衣房的，功能分区设置合理，并配备专业洗涤设施。采用

2、社会化洗涤服务的，提供与承洗单位签订的有效合同。公共卫生间客房不带卫生间的场所，设有公共卫生间。地面略低于客房，墙壁和地面铺贴防水易洗刷材料。卫生设施通风设施有新风系统或有机械通风/排风装置，机械通风/排风装置安装防护网罩。公共卫生间设置独立机械排风装置。新风系统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。门窗自然通风良好。用具卫生配置含有卫生间的客房设有浴盆或淋浴、抽水马桶、洗脸盆。无卫生间的客房每床配置脸脚盆，标识明显。公共卫生间有洗漱池，采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，采用座式便器须提供一次性座垫。床上用品按3倍于床位数以上配置。茶具、拖鞋按2倍于床位数以上配置。有与浴盆、便

3、器等相对应的清洁工具，工具分类使用且标识明显。审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施用具卫生清洗消毒有与用具种类相对应的固定清洗、消毒、保洁设施，上下水系统完善，设施分类设置。有洗消物品、工具和存放柜橱。储藏存放储藏间配置数量足够的物品保洁柜橱或货架。备用物品分类分架存放，隔地离墙，保洁符合要求。存放容器清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显，无交叉污染。病媒生物防治客房安装纱窗。下水道有防鼠设施。供水水质供水水质符合生活饮用水卫生标准要求。二次供水符合二次供水设施卫生规范要求。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。

4、注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（游泳场所）单位名称： 申报经营项目：法定代表人/负责人： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注建筑选址远离污染源，距污染企业、暴露垃圾堆（场）、旱厕、粪坑30m以上（周围有污染源时场所应建在上风向）。天然游泳场设在污染源上游。天然游泳场所严禁开辟在血吸虫病区或潜伏有钉螺地区。天然游泳场水底无坑洼、淤泥，无礁石、水草、树桩等，流速不大于0.5米/

5、秒。场所布局人工游泳场所设置游泳池、急救室、更衣室、淋浴室、公共卫生间、水质循环净化消毒设备控制室及库房。按“进场更衣冲洗淋浴浸脚消毒入池”顺序合理布局。天然游泳场所设置更衣室、淋浴室、指挥台、公共卫生间、急救室。卫生设施游泳池池壁、池底为浅色，表面光洁不渗水。池边走道易于冲刷，边缘有排水沟。进水口设在浅水一端，排水口设在池底最深处。环境卫生通道和卫生设施清洁无异味。地面、墙壁、天花无积尘、无积水、无不洁物、无蛛网、无霉斑。水质处理有水质循环净化和消毒设备。采用液氯消毒的，水处理机房不得与游泳池直接相通，机房内设置紧急报警装置。配备余氯、pH值、水温度计等水质检测设备。浸脚消毒池池长不小于2m

6、，宽度与走道同宽，深度20cm。强制淋浴淋浴室与浸脚消毒池之间设置强制通过式淋浴装置。急救设施配有氧气袋、救护床、急救药品和器材。公共卫生间设置流动水洗手设施，有独立的机械排风设施。警示标志入口处、更衣室设有禁泳警示性标志。 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生安全管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（沐浴场所） 单位名称

7、： 申报经营项目： 法定代表人/业主： 地址： 联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注建筑选址周围25米范围内无污染源，且不受粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响。场所布局设有休息室、更衣室、沐浴区、公共卫生间、清洗消毒间、锅炉房或暖通设施控制室等，布局合理，相互间比例适当。更衣室、沐浴区、公共卫生间分设男女区域。卫生设施更衣室、休息室有机械通风、人工照明、保暖设施。更衣室配备更衣柜、座椅等更衣设施。浴室顶部四壁使用无毒、耐腐、耐热、防潮、防水材料，有相应措施防止水蒸气结露。铺贴瓷砖到顶。地面浴室地面使用耐磨防水材料，便于冲洗，防渗防滑。坡度不小于

8、2%，排水流向合理、排水通畅。淋浴浴区内设置足够的淋浴喷头。相邻喷头间距不小于90cm。通风、照明、保暖有机械通风、人工照明、保暖设施。用品用具配置按照最大设计接待容量13的比例配备浴巾、毛巾、浴衣裤、拖鞋等用品用具。浴巾与修捏脚毛巾分开专用，有明显区别。各类用品用具分类存放，并有明显标志。清洗、消毒、保洁公共用品用具有固定的专用清洗消毒设施，上、下水系统完善。有公用棉织品清洗消毒设施，采用社会化洗涤服务的应提供与承洗单位签订的有效合同。公共用品用具保洁设施完善。有洗涤剂、消毒剂等洗消物品和存放柜橱。修脚工具配置专用消毒装置。存放容器清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显，无交叉污染

9、和二次污染。审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施公共卫生间设置流动水洗手设施。有独立的排风设施，且不与集中空调管道相通。警示标志入口处、更衣室设有禁浴警示性标志。供水卫生水质饮用水水质符合生活饮用水卫生标准。循环净化浴池水质循环净化设备不得与淋浴用水管道联通。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。 注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。 2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。 现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（美容美发场所

10、）单位名称： 申报经营项目：法定代表人/负责人： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注建筑选址周围25米范围内无粉尘、有毒有害气体排放、放射性物质和其他扩散性污染源。场所布局美容场所经营面积不小于30平方米。50平方米以上设置单独的清洗消毒间（区），且面积不小于3平方米。美发场所经营面积不小于10平方米。设置单独的染发、烫发间（区）。经营面积50平方米以上设置单独的清洗消毒间（区），且面积不小于3平方米。兼有美容和美发服务的场所美容、美发操作区域分隔设置。经营面积符合美容美发场所卫生规范要求。设置单独的清洗消毒间（区），且面积不小于3平方米。按照美发经营

11、场所面积设置相应的烫发、染发工作间（区）。烫、染工作间（区）有机械排风设施。卫生设施公共用品用具卫生配置公共用品用具配备的数量满足消毒周转的要求。美容、美发、烫发、染发用毛巾和工具分类使用，易于区分。美发场所配备皮肤病患者专用工具箱，有明显标识。从业人员配备工作服、口罩。清洗消毒有与公共用品用具种类相对应的固定清洗、消毒设施，上下水系统完善，设施分类设置。采用社会化洗涤服务的，提供与承洗单位签订的有效合同。保洁设施有毛巾保洁设施和回收设施，有明显标识。存放清洁物品的保洁设施与污染物品回收容器分开。供水水质饮用水水质符合生活饮用水卫生标准。审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生管理

12、有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论：被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（文化娱乐场所）单位名称： 申报经营项目：法定代表人/业主： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施环境卫生环境整洁、美观，门窗玻璃清洁无尘。墙壁、天花无积尘、无蛛网、无不洁物。通风设施使用空调有新风系统或机械通风设备。新风系统或机械通风设备进风口设在室外距地面2

13、米以上，且远离污染源。无空调门窗自然通风良好，有机械通风设备。公共用品用具卫生有与公共用品用具种类相对应的固定清洗、消毒设施，上下水系统完善，设施分类设置。清洁物品与污染物品存放容器分开，标识明显，无交叉污染。应设置消毒间。公共卫生间同一平面应设有男女厕所，设置流动水洗手设施，有独立机械排风设施。禁烟管理设置醒目的禁烟标志。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共

14、场所卫生行政许可现场审查表（公共交通等候室） 单位名称： 法定代表人/负责人： 地址： 联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施环境卫生地面、墙壁、天花无积尘、无蛛网、无不洁物。通风设施使用空调有新风系统或机械通风设备。新风系统或机械通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。无空调门窗自然通风良好，有机械通风设备。公共设施有相应的清洗、消毒、保洁设施。公共卫生间设置流动水洗手设施，有独立机械排风设施。禁烟管理有禁烟标志。供水水质旅客饮用水水质符合生活饮用水卫生标准。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格

15、证明。 注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。 2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。 现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（医院候诊室）单位名称： 法定代表人/负责人： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施环境卫生地面、墙壁、天花无积尘、无蛛网、无不洁物。配备湿式清扫工具。有相应的消毒设施。通风设施使用空调有新风系统或机械通风设备。新风系统或机械通风设备进风口设在室外且远离污染源。无空调门窗自然通风良好，配有电扇，有机械通风设备。禁烟管理有禁烟标

16、志。公共设施候诊室内无商品和食物销售。不设公用饮水杯。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（图书馆、博物馆、美术馆、展览馆） 单位名称： 申报经营项目： 法定代表人/业主： 地址： 联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注卫生设施环境卫生地面、墙壁、天花无积尘、无蛛网、无不洁物。阅览室内无印刷和复印设施。

17、通风设施使用空调有新风系统或机械通风设备。新风系统或机械通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。无空调门窗自然通风良好，有机械通风设备。配有电扇，扇叶清洁无尘。公共用品有与用具种类相对应的清洗、消毒、保洁设施（为有上下水的固定专用设施），设施完善。公共卫生间设置流动水洗手设施，有独立机械排风设施。禁烟管理馆内禁止吸烟，设置禁烟标志。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。 注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。 2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。 现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月

18、 日 年 月 日xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（商场（店）、书店）单位名称： 申报经营项目：法定代表人/负责人： 地址：联系人： 联系电话： 审 查 项 目审 查 内 容合格不合格不适用备注场所面积室内营业面积在300平方米以上。卫生设施环境卫生地面、墙壁、天花无积尘、无蛛网、无不洁物。配备湿式清扫工具。有相应的消毒设施。通风设施使用空调有新风系统或机械通风设备。新风系统或机械通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。无空调门窗自然通风良好，有机械通风装置。公共卫生间设置流动水洗手设施，有独立机械排风设施。禁烟管理有禁烟标志。卫生管理有健全的卫生管理制度。配备专（兼）职卫生管理人员。从业人员持有有效健康合格证明。注：1、各项审核结果请在相应栏目打“”；不适用项应注明原因。2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。现场审查结论： 被检查单位陪同人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日