皮肤科质量与安全管理办法1020.docx

1、皮肤科质量与安全管理办法1020皮肤科质量与安全管理办法(10.20)博州人民医院 皮肤科 质量与安全管理办法 博州人民医院二一二年十月皮肤科质量与安全管理工作制度1、科室质量与安全是科室管理的核心，必须把质量与安全放在首位，把质量与安全管理纳入科室管理的各项工作中去。2、建立健全皮肤科质量与安全管理小组。3、皮肤科质量与安全管理小组作为在医院质量控制委员会领导下负责皮肤科质量与安全管理工作的具体计划、实施、落实及反馈汇报工作，成为与医院三级质量控制组织沟通的桥梁。4、皮肤科全体医护人员必须严格按照质量控制标准完成质控工作，防范医疗风险，提高医疗服务质量。5、皮肤科质量与安全管理小组的具体工作

2、均要有文字记录，并逐级上报，最后由创建办总结上报医院质控委员会。6、认真传达和领会每月召开一次的医院质控及三级医院创建工作会议精神，总结皮肤科当月“质控”工作，讨论下个月“质控”计划，针对科室存在的医疗服务问题及创建工作中遇到的具体问题进行分析。7、加强对皮肤科全体职工的质量与安全管理教育，进行医疗质量、医疗安全意识的培养，树立“以病人为中心、以质量为核心、以医疗安全为生命线”的思想。皮肤科质量与安全管理工作组织机构皮肤科质量与安全管理小组组 长：王玥副组长：何瑞管理小组干事：刘凯英成 员：博拉、关萍、玛依拉皮肤科质量与安全管理小组职责、组长是科室质量与安全管理工作的第一责任人。、根据本科室工

3、作特点，制定本科室质量控制标准，报医院质量控制委员会审批后，依据标准定期组织检查，责任落实到个人。3、定期组织各级人员进行业务及相关法律、法规、规章制度学习，强化质量意识。4、根据质量控制专业组及创建办检查意见，查找原因，制定整改措施并付诸实施。5、定期反馈本科室质量与安全管理工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院质量控制委员会。皮肤科职工在科室质量与安全管理工作中履行的职责1、认真学习专业知识，严格按照各类工作人员岗位职责进行工作。2、认真学习相关法律、法规、规章制度，强化安全意识。3、协助皮肤科质量与安全管理小组圆满完成皮肤科质量与安全管理工作。 4

4、、发扬主人翁精神，爱科如家，为皮肤科质量与安全管理工作献计献策，使皮肤科各项工作稳步发展。皮肤科质量与安全管理细则一、中层领导质控1、中层领导绩效考核科室主任、护士长，是科室管理的直接负责人，对科室各方面的工作质量均负直接责任，本着责权利三位一体的原则承担科室质量与安全管理工作。2、中层领导单项绩效考核离开博乐市区未经分管领导或办公室、医务科、护理部批准，质控100元随意关机或不接听电话，经查实质控100元无故不参加周会，经查实质控100元科主任、护士长不亲自质控出科病历或由他人代签，每份质控50元二、科室行政管理工作质控1、每周周一晨会传达院周会精神，并要求参会人员签到。2、每月20日前要有

5、工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制定改进措施。3、每月20日前上交评审条款自查表、评审条款检查表及其他创建材料。4、每月30日前上报一篇新闻稿件，每月由护士长统一安排，不服从安排导致稿件延误上交扣当月绩效100元。5、每月第一周周一晨会安排政治学习，内容包括医院当月安排的学习内容和下发的文件精神。6、每月第二周周一晨会进行一次“八防”教育。7、每月第三周周一晨会进行一次医德医风教育，学习医务人员医德规范、“八不准”、“十不准”规定。8、每月第四周周一晨会公布患者满意度调查情况，如达不到满意率90%以上应在当月内组织自查自审学习讨论。9、每月第四周周四检查好人好事记录登记情况。由

6、护士长负责登记工作。10、按时参加医院的各种会议及学习，参加人员分医师组及护理组由科主任及护士长安排，包括休息人员在内必须服从安排准时到会。不服从安排扣当月绩效50元。11、严格每日考勤制度，由护士长安排每日具体负责考勤人员并每日记录。12、工作期间必须挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作服出医院13、每月第四周周五下午由护士长组织卫生指控自查，参照医院卫生指控标准检测并记录。14、严禁酒后上岗，违规扣当月绩效200元。15、坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次（根据科室现状由博拉副主任医师每周一、周五病区查房）。16、夜间值班医师，接班后

7、，根据交班记录，寻查重点病人，危重病人床前交班。17、每月第四周周三查个人业务读书笔记，住院医师每月二篇，主治医师以上每月一篇。如不能按时完成扣当月绩效100元，并责成完成，否则累积扣下月绩效100元。18、严格执行门诊病历书写制度。19、每月第二周周二下午组织科内业务学习一次，要求全科医护人员参加，由科主任统一安排。年终每人参加率不得低于70%，否则扣每年12月当月绩效100元。20、每年12月组织全科医护人员皮肤科专科业务考试。三、科室管理质量与安全工作记分管理 为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据侵权责任法、执业医师法和医疗事

8、故处理条例等法律法规精神，结合我科实际，制定皮肤科质量与安全工作记分管理办法（试行）。本办法将根据医院质量控制委员会指导意见及皮肤科在管理过程中的实际情况予补充，补充意见将以补充条款形式予以附录。皮肤科质量与安全工作记分管理办法（试 行）第一章 总则第一条 为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据侵权责任法、执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规精神，结合我科实际，制定皮肤科质量与安全工作记分管理办法。第二条 本办法适用对象为依法取得相应资格，在我科从事医疗服务工作的各类卫生技术人员。第二章 定义与分级第三条 本办法所称医务人员不良执业

9、行为，是指医务人员在医疗执业活动中未遵守法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理规定的行为。第四条 根据医务人员不良执业行为情节的轻重，参照卫生行政部门的相关标准，我科医务人员不良执业行为年度总记分为12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六个记分级别，其中10分代表一次不良执业行为的最高级别，其余则按情节轻重依次递减。 第五条 本办法实行医务人员不良执业行为年度累积记分制，记分周期为一年，周期满后，该周期内的记分记入个人业务档案备存，次年开始下一个记分周期。第三章 记分标准第六条 医务人员有以下情形之一者，一次记10分。（一）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；

10、 （二）由于失职延误急危重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查、审查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（七）未经患者或其家属同意及院伦理委员会批准，对患者进行实验性临床医疗的； （八）泄露患者隐私，造成严重后果的；（九）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；（十）发生较严重的医疗损害、发现重大传染病疫情，患者涉嫌伤

11、害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的; （十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣的；（十二）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（十三）其它违反医疗法律法规的医疗行为，造成严重后果的。第七条 医务人员有以下情形之一者，一次记6分。（一）未经医院批准，擅自在院外从事医疗活动的；（二）跨执业类别从事医疗活动的；（三）收受患者红包或以职务之便谋取其他不正当利益的；（四）参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（五）因药品调配错误（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），造成严重后果的；（六）皮肤科专科特殊检查时查错患者或查错部位，造成严重后果的；（七）违

12、反操作规程，造成成批（3例）检验结果错误的，造成严重后果的；（八）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品，造成严重后果的；（九）未按照规定执行医院感染控制，未有效实施消毒或者无害化处置，造成严重后果的；（十）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（十一）处置患者过程中存在重大医疗过失行为和医疗缺陷，造成严重后果的；（十二）发生一级医疗事故，承担次要责任的；或发生二级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（十三）其它违反卫生行政部门规章制度、诊疗常规、医疗核心制度的医疗行为，造成严重后果的。第八条 医务人员有以下情形之一者，一次记4分。（一）

13、危重患者未及时抢救未造成严重后果的；（二）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），未造成严重后果的； （三）违反操作规程，造成成批（3例）检验结果错误，未造成严重后果的；（四）遗失成批（3例）检验标本或报告单，导致需患者重新采血复查的；（五）科室相关检验人员未报告应发现病变，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，未造成严重后果的；（六）皮肤科专科检查时查错患者或查错部位，未造成严重后果的；（七）由于违规行为酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损的；（八）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额超过

14、3万元人民币的；（九）发生一级医疗事故，承担轻微责任的；或发生二级医疗事故，承担次要责任的；或发生三、四级医疗事故，承担完全责任的（不可抗拒的原因除外）；（十）其他的处置患者过程中存在重大行为过失或医疗缺陷，未造成严重后果的。第九条 医务人员有以下情形之一者，一次记2分。（一）三级医师查房未按规定执行，延误患者的诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果的； （二）工作失职如会诊超时未到，未造成严重后果的； （三）护理人员不严格执行查对制度和交接班制度，导致错输、漏输治疗用药，发生后及时更正未造成严重后果的； （四）护士执行医嘱时发现违反医疗原则或诊疗技术规范，未依照规定报告的；（五）护士发现患者病情

15、危急未立即通知医师的；（六）对个例（2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查的；或错发、迟发及丢失各类检验报告单，未造成严重后果的；（七）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下的；（八）发生二级医疗事故，承担轻微责任的；或发生三、四级医疗事故，承担主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（九）其它违反诊疗常规及医疗核心制度，未造成严重后果的。第十条 医务人员有以下情形之一者，一次记1分。（一）未及时完成住院患者住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、术前风险评估、手术记录、麻醉记录的；未在规定时间内完成护理病历书写的；（二）门诊病历遗漏重要内容；接诊患者不书写病历

16、的；（三）出现丙级住院病历或连续两次出现门诊病历书写不合格的；（四）未及时签署各种医疗知情同意书的（含门诊侵入性检查或门诊特殊治疗同意书）；（五）入院一周后诊断不明未向上级医师请示或提请疑难病讨论，未造成不良后果的；（六）门诊患者连续三次就诊无明显疗效，未请示上级医师或提请讨论，未造成不良后果的；（七）各种检验结果错登、漏登，造成资料无法查询的；（八）记录中出现明显错误如“左与右”、“上与下”、“有与无”及张冠李戴等现象者，未造成不良后果的；（九）在接诊患者的医疗行为中，出现诊断或治疗的明显错误，经及时发现未造成不良后果的； （十）发生三、四级医疗事故，承担次要、轻微责任的（不可抗拒的原因除外

17、）；（十一）其它违反医疗、护理、医技、药剂操作规程，未造成不良后果的（主动上报者除外）。第十一条 医务人员有以下情形之一，未造成不良后果的，一次记0.5分。（一）医疗文书类1、急诊抢救后6小时内未及时据实补记抢救记录的； 2、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的；3、知情同意书签字人非患者本人授权的（昏迷患者或未成年人签字应注明法定关系）。（二）手术管理类1、手术病例未完成术前常规检查的；2、手术安全核查未按规定进行三方核查的；3、术后用镇痛药无记录或麻醉科无随访记录的；4、非计划内再次手术未上报医务处的；5、重大手术或有医疗纠纷隐患手术未报医务处审批的。（三）疑难危重患者及危急值管理类1

18、、危重患者未及时书写病程记录的；2、危重患者未履行病情告知义务的；3、医技部门未及时向临床科室报告危急值并做好记录的； 4、临床科室对危急值未及时分析和处理的。（四）专项管理类（抗菌药物、院感及输血管理）1、医师越级使用抗菌药物，缺上级医师签名的；2、未经会诊使用特殊级抗菌药物的（急诊除外）；3、不规范预防应用（主要指I类切口）抗菌药物的（指使用时间、剂量、用法、疗程等）；4、超量、超疗程使用抗菌药物的；5、手术患者术前抗菌药物使用未遵循管理流程的；6、有院内感染发生，但在病历中隐瞒不报的；7、涉及可能输血的平诊和择期手术患者未在输血之前做血型和相关抗体检测的（如输注血小板的患者应做血小板抗体

19、检测）；8、输血前未做输血前九项检查的；或患者拒绝检查无本人或委托代理人谈话签字的；9、医师输血治疗知情同意书和输血申请单填写不规范和文件填写中无具体意见的；10、输血后护士未填写患者不良反应回报单，医生未填写合理用血监控与输血疗效评价考核表，并未将以上回报单、考核表连同血袋一起送回输血科的；11、输血或血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷的。（五）医技管理类1、超异常报告单检验者未按规定复核的；2、非诊断医师签发诊断性报告的。（六）其他类未按规定佩戴胸卡上岗的。第十二条 违反医疗质量单项扣分扣奖办法中所规定的单项扣分扣奖条款，每累积达五次者，记1分。第四章 组织管理第十三条 由皮肤科质量与安

20、全管理小组负责全科医务人员的记分管理工作。第十四条 组长王玥全面负责全科医务人员记分管理工作，重点负责医师记分管理工作，副组长何瑞具体负责护理人员的记分管理工作。科室记分管理工作所形成的文字材料及相关具体事宜由干事刘凯英负责整理完成。第五章 考核与处罚第十五条 皮肤科质量与安全记分实行每月考核，次月公布，按时处罚，年终累积，计入个人业务档案，并与个人年终考核，并与年终评优挂钩。（一）考核办法：在科室质量与安全管理小组的领导下，遵循公开、公平、公正的原则，秉持客观、严谨、求实的工作态度，以科室每月检查为主，结合各级行政部门检查结果、医疗纠纷鉴定意见以及投诉核实情况，实施综合考核。（二）记分1、管

21、理小组建立全科医务人员不良执业行为档案，归档内容包括医务人员基本情况、累积记分和通知书等。实行累积记分公示制度，每月公示上月医务人员累积记分情况。2、管理小组每月上旬汇总上月记分，对有不良执业行为者下达博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分通知书（以下简称通知书，见附件1），一周内当事人可申述并复核，每月20日前公示记分结果，并予以相应的经济处罚。3、年终将皮肤科质量与安全管理的记分汇总后由科室予以相应的年终处罚。（三）处罚1、处罚方式：（1）行政处罚：对当事人及当事人科室负责人诫勉谈话；取消当事人年度评优资格，停绩效工资留岗学习半个月；延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习

22、一个月；当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。（2）经济处罚：记0.5分，扣50元；记1.0分，扣100元；记2分，扣200元；记4分，扣400元；离岗学习期间无绩效工资。2、处罚对象：（1）当事人；（2）视情况涉及当事人科室负责人（主任或护士长）。3、处罚细则:（1）实行按月结算、动态累积的处罚办法累积记分4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。累积记分4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。累积记分6分者或者一次记4分者，当事人离岗学习半个月，离岗学习期间无绩效工资。累积记分10分或者一次记6分者，当事人离岗学习一个月，离岗学习期间

23、无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月50%干部津贴。累积记分12分或者一次记10分者，当事人离岗学习三个月或移交上级部门处理，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月100%干部津贴。所造成的医院经济补偿或损失，按医院相关医疗纠纷或医疗事故经济损失管理办法执行。（2）实行年度总结算的处罚办法累积记分6分者或者一次记4分者，取消当事人年度评优资格，向院经管科室申报扣除当事人一个月的年终奖。累积记分10分或者一次记6分者，延迟当事人一年职称晋升或岗位聘任资格，向院经管科室申报扣除当事人一个季度的年终奖。 累积记分12分或者一次记10分者，当事人年度考核不合格，向院经管科室申报扣除当事人全年

24、年终奖。第十六条 与当事事件相关的副主任、主任助理或其他责任人员,根据责任轻重酌情处理。第十七条 若医务人员质量与安全管理记分逐月累积达到六分，科室将其作为重点监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。第六章 附则第十八条 本办法由皮肤科质量与安全管理小组负责解释。第十九条 医务人员行为是否造成或未造成后果以及后果的性质，由院专家委员会负责认定。 第二十条 本办法自十一月一日起试行。 博州人民医院 皮肤科 2012-10-20皮肤科医疗质量单项扣分扣奖办法（试 行）为加强质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，配合我科皮肤科质量与安全工作记分管理办法的贯彻实施。根据医疗机构病历书写规范和博州人民

25、医院医务科工作指控标准等文件的精神，结合我科实际,制定医疗质量单项扣分扣奖办法如下：第一条 门诊病历、处方及申请单1、门、急诊病历书写不规范，签名不能辨认的；2、处方书写不规范的；3、特殊病人及小儿输液未注明滴数的；4、申请单书写不规范，缺项目、缺诊断的。第二条 病案首页1、病案首页漏写或不规范书写诊断的；2、病案首页漏填病理或过敏药栏的；3、病案首页病案质量栏缺质控员手写签名的；4、病案首页无本院医生签名的。第三条 出院小结1、出院小结书写不规范或无手写签名的；2、缺患者入院时症状、体征的记录以及出院时该症状、体征的转归记录的；3、出院小结中未记录主要治疗方案及主要药物的；4、整段拷贝病历中

26、的内容或者与诊断、治疗不相关的检验结果的;5、出院小结中漏记病理诊断或缺“追踪病检结果”的。第四条 住院志1、入院超过72小时上级医师仍未审阅大病历的(2份则扣科室管理分0.2分)；2、病历缺门诊重要阳性检查结果，或书写不规范、不完整的；3、病历漏记或错记重要体征的；4、大病历书写不规范,主诉未导出第一诊断，未书写专科内容及诊断依据的；5、诊断书写不规范、不完整、排序有缺陷，或者缺伴发疾病及并发疾病诊断的；6、与本次住院疾病相关的体检项目不充分的，与鉴别诊断有关的体检项目不充分的；7、无医师签名或无陈述者签名的。第五条 病程记录1、诊断依据记录不规范、不完整的；2、诊疗计划无针对性、无具体内容

27、的；3、病程记录无手写签名或未如实记录患者重要体征，未及时记录患者病情变化的；4、阳性检查结果无分析及处理措施的；5、停止或更改医嘱在病程中无反应的；6、诊断不明确缺鉴别诊断和进一步具体检查意见的；7、病程中未反应会诊意见的；8、上级医师（含带教老师）未及时冠签的；9、上级医师及主任查房未按要求书写,无病情分析、无具体指导意见的；10、无术者术前查房或手术指征记录，或手术指征和治疗方案分析无针对性的；11、术前查房及讨论记录缺术前异常检查结果记录和分析，未记录所采取的诊疗措施的；12、术后首次病程记录或手术记录缺专科内容，漏记重要治疗及观察内容的；13、术后未连续书写三次查房记录(含一次上级医

28、师查房记录)的；14、有创操作记录或各种知情同意书书写不规范的；15、抢救记录内容有缺陷的；16、死亡、疑难病例讨论未按要求书写或讨论本中内容及意见未及时在病程中反应的。第六条 会诊记录1、会诊医生未签名或书写不规范；会诊申请单未记录会诊目的及理由的；2、会诊医生不认真书写或缺会诊意见，会诊记录缺诊断、意见不具体、或字迹潦草，难以辨认的；3、 住院医师会诊的(急会诊除外,违反此条扣科室主任0.2分)。第七条 医嘱1、医嘱书写不规范或者代签名的(2处则扣科室管理者0.2分)；2、医嘱无本院医生手写签名的；3、开医嘱时间与医嘱的实际时间不相符或时间错误的(抢救病例除外)。第八条 检验单1、检验报告

29、单贴错病历，检验报告单书写不规范、缺项目、缺诊断的；2、检验报告单未在24小时内粘贴在病历上的；3、归档病历遗失检验报告单的；4、病检结果未在规定时间内归档。 第九条 交接班报告1、交接班记录每少记一次的(2次则扣科室管理者0.2分)；2、交接班漏签名或时间的；3、危重病人学生代书写交班、代签名的(2处则扣科室管理者0.2分)；第十条 病历归档1、病历晚归档3天的；2、不按时报出院病历数的。第十一条 皮肤科相关检验人员管理1、 不按时发送报告单的；2、 检查报告单缺专业描述及专业诊断提示的；3、 检查报告单书写不规范,缺签名、缺时间的。第十二条 院感、公卫1、 一类手术切口感染率5%的(2份则

30、扣科室管理者0.2分)；2、 迟报传染病疫情卡的。第十三条 凡违反上述条款之一者,每人次扣当事人20元。上述条款每累积达五次者，则按皮肤科质量与安全工作记分管理办法（试行）第十二条记当事人1分。第十五条 归档病历为乙级病历的，扣个人100元。第十六条 本办法由皮肤科质量与安全控制小组负责解释,自十一月一日起试行。博州人民医院 皮肤科 2012-10-20附件1博州人民医院 皮肤科质量与安全管理记分通知书编号： 年 ： 您于 年 月 日 （描述不良执业行为的事实） ，该行为违反了皮肤科质量与安全工作记分管理办法第 条，对您不良执业行为记 分。如有疑问，请于1周内提出申诉便于复核。 并请您在今后的执业行为中及时整改。 签发人： 签收人： 博州人民医院皮肤科质量与安全管理小组（制）年 月 日 备注：本通知一式二份，一份留存于签发部门，留存于博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分档案；一份交由当事人。附件2博州人民医院质量控制管理办法摘要科室行政管理工作质控标准序号内 容扣 分 标 准检查措施1能及时全面准确地传达院周会精神，并要求参会人员签到不及时传达扣3分，科室人员无特殊情况不参会或不签到扣1-3分查记录2科室每月要