一 执业与管理.docx

1、一 执业与管理一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分； 实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看医疗机构执

2、业许可证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见2查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意

3、见落实不到位扣2分。（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。2到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。3查看领导班子成员名单及合

4、理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1.3建立院、科两级管理责任制。 2有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不

5、落实扣0.5分。1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。1查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会

6、等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。2、规划、计划管理82.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。4规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈：员工对医院发展愿景是否了解。员工对本年度工作计划的知晓程度。1、医院无中、长期发展规划

7、扣2分。2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。4医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。检查有关记录及比较分析资料。无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。3. 医院文化建设。2结合医院实际，开展医院文化建设。视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。1项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。4查看有关制度及记录。无报告制度扣4分。有但执行不好扣3分。5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况9参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发

8、公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。（五）教学与科研管理（15分）1、承担临床教学与基层进修任务。2查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。3实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未承担临床教学任务不得分。3、教学管理制度健全，设施完善。3实地查看管理制度及相关教学设施。教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。

9、4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。2师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85扣1分。5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。5重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。（六）信息管理（30分）1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。5信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。分步适时建

10、立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要； 视医院信息系统建设情况，酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（六）信息管理（30分）2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。51、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。2、现场查看信息中心或中

11、心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。3、医院信息系统（）符合医院信息系统基本功能规范的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。5 查看文件：医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的要求。 查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。 现场查看：能够实现信息共享。不符合规范

12、要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4、信息系统运行稳定、安全。5 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。一处不符合要求扣0.5分。 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。一处不符合要求扣0.5分。5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。3查看制度及程序、登记是否符合医疗事故处理条例有关规定。未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。

13、6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。2抽查病历20份。未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣1分。7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（七）财务管理（30分）1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。2检查落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）情况。一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。2、医院财务、预算、决算。5查核医

14、院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。无预算不得分；落实不好扣1分。3、加强医院收入管理2检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。发现问题扣2分4、加强医院成本核算，降低医疗费用。4检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。一项制度未建立扣0.5分。5、加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。4进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。2检查医院