中国脑卒中一级预防汇编.docx

1、中国脑卒中一级预防汇编中国脑卒中一级预防指导规范2015-05-09 20:49来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会、高血压1. 指导规范1.1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度，及时筛査新发高血压患者并给予干预及随诊，35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次；有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。1.2 全面评估患者的总体危险（见表 1）：（1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。3

2、 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。1.3 高血压患者应减少纳盐摄入，增加钾盐摄入；对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟，同时指导患者应用药物（尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）辅助戒烟，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅；对合并血脂异常的患者，应同时采取适度的调脂治疗；对合并糖尿病的患者，

3、应同时采取适度的降糖治疗；对合并高同型半胱氨酸血症的患者，应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。1.4 一般高血压患者血压应控制在 140/90 mmHg 以下，年龄80 岁者尽量将血压控制在 150/90 mmHg 以下。1.5 对于正常高值血压者（120-139/80-89 mmHg）应进行生活方式干预，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肾衰，应给予降压药物治疗。1.6 需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险。2. 证据2.1 高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素。根据中国心血管病报告 2012，我国有超过半数的心脑血管疾病发病

4、与高血压有关。最新调査研究显示：2014 年我国高血压患病率为 29.3%。高血压目前的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，测量非同日血压 3 次，收缩压（SBP） 140mmHg 和（或）舒张压（DBP）90mmHg 者，即可诊断为髙血压。对于既往有高血压病史，目前正在使用降压药物的患者，即使血压低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。SBP140 mmHg 且 DBP140/90 mmHg 的受试者使用不同类 1 型降血压药作为一线治疗进行了卒中风险评估，与安慰剂或不治疗组相比，噻嗪类利尿剂、 - 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂均能降低卒中风险。一项包括 13 项

5、临床试验的 Meta 分析显示，使用血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物可降低致死和非致死性卒中风险。降压治疗对卒中预防有明确的益处，但目前尚无确切证据表明某一类降压药在卒中预防方面优于其他药物。表 1 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表注：（1）SBP 为收缩压，DBP 为舒张压；（2）危险因素：年龄 55 岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动；（3）靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损；（4）临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变和糖尿病。二、糖尿病1. 指导规范1.1 成年糖尿病高危人群建议尽早进行糖

6、尿病筛査；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄 40 岁时开始筛査。对于首次血糖筛査结果正常者，建议每 3 年至少重复筛査 1 次。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbAlc） 和糖耐量试验。1.2 糖耐量异常（Impaired Glucose Tolerance，IGT) 患者应当进行生活方式干预，使体重减轻 7%，同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150min 以上。1.3 糖尿病控制目标：控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐后血糖 10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目

7、标为 7%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc 控制目标 6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbAlc 目标 8.0%。1.4 糖尿病患者血糖控制应采取改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。运动疗法 2-3 个月血糖控制仍不满意者，起始药物治疗首选二甲双胍。单独使用二甲双胍无效者，应联合二线降糖药物，即胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4

8、）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）。如果药物最大耐受剂量治疗 3 个月仍不能达到或维持 HbAlC 目标值者，应加用胰髙血糖素样肽 -1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。1.5 对于糖尿病合并高血压的患者血压控制目标应该 140/90mmHg，治疗方案应优先使用一种 ACEI 或 ARB 类降压药。1.6 糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（大于 5.6mmol/L）患者应使用贝特类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中。2. 证据2.1 近 30 年来，我国糖尿病患病率显著增加，其患病率从 1980 年

9、的 0. 67% 增长到 2008 年的 9.7%，其中 2 型糖尿病占 90.0% 以上。中国成人糖尿病总数达 9240 万，其中农村患者约 4310 万，城市患者约 4930 万。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中发病年龄更低，且较不同年龄段患者缺血性卒中的发病率均有增加，对 2 型糖尿病患者进行包括降压、抗凝等综合治疗，可以明显降低卒中事件的发生。2.2 中华医学会糖尿病学分会公布了中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版），该指南中糖尿病的诊断标准参照 WHO（1999 年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准（见表 2.3），并提出了成年糖尿病高危人群的标准（见表 4）。2.3 一项关于

10、糖尿病筛査起始年龄和频率的成本 - 效益分析指出，普通人群 2 型糖尿病的筛査建议在 30 岁到 45 岁之间开始，| 若未发现糖尿病建议其每 3-5 年复筛。较普通人群，合并糖尿病危险因素的人群糖尿病发病率升高，随着个体具有危险因素数目的增多，糖尿病发病风险增加，发病年龄降低，因此建议高危人群尽早筛査。糖化血红蛋白和糖耐量试验有助于糖尿病的早期诊断，在筛査中有重要意义。2.4 Funagata 研究的亚组分析结果均提示，IGT 患者卒中风险明显增加。并且有研究显示，IGT 患者进行生活方式干预后远期心脑血管事件发生率降低。2.5 制定糖尿病患者的血糖控制目标时应当个体化，考虑的因素有糖尿病持

11、续时间、预期寿命、病情严重程度、脑血管病或者微血管事件、低血糖意识障碍和病人的诉求等。有研究表明，非空腹血糖控制达标（l0mmol/L）比空腹血糖控制达标对降低 HbA1C 更重要。NDR 研究显示，相对于较高的 HbA1c 控制目标， HbA1C7% 时心血管事件风险和死亡风险降低。UKPDS 研究显示，强化治疗组的 2 型糖尿病患者患者 HbA1c 水平较常规治疗组显著降低，强化治疗组心肌梗塞和全因死亡率明显下降，卒中有下降的趋势，但无统计学意义。ADVANCE 试验研究结果表明，与正常血糖控制组比较，强化血糖控制组（HbAlC6.5%）显著降低微血管事件（如肾病、 视网膜病）的发病率，但

12、是大血管事件（如心肌梗死、卒中）的发病率并无明显降低。VDTA 的亚组研究显示，对糖尿病病程较长、既往合并严重低血糖病史或严重的动脉粥样硬化患者，强化降糖治疗的风险大于获益，建议其采取宽松的 HbA1c 目标（8%）。2.6 糖尿病的综合治疗研究表明完善的生活方式干预可以使 1 型糖尿病人群 HbA1C 下降 0.3% - 1%，2 型糖尿病人群下降 0.5%-2%。对早期及超重的 2 型糖尿病患者，二甲双胍是一线药物。UKPDS 研究提示，与饮食控制对照组相比，二甲双胍强化治疗组糖尿病相关终点事件发生率、糖尿病相关死亡率、全因死亡率分别下降了 32%、42%、36%，在血糖控制程度相似的情况

13、 下，与磺脲类药物、胰岛素强化治疗组比较，二甲双胍治疗组降低糖尿病相关终点事件发生率、全因死亡率和卒中发病率的效果更为显著。一项关于各类口服降糖药物治疗 2 型糖尿病的 meta 分析结果显示：单药不能控制血糖时，在原治疗方案基础上加用另外一种非胰岛素类降糖药均可使 HbA1C 降低 0.9%-1.1%。2.7 强化降压（SBP18 岁的个体，具有以上任何一个及以上糖尿病危险因素者即为糖尿病的高危人群。三、血脂异常1. 指导规范1.2 20 岁以上的成年人至少每 5 年测量 1 次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C 和 TG 测定。40 岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査。对于

14、缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，则应每 3-6 个月测定 1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24 小时内检测血脂。1.2 对于具有 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的患者，应在改变生活方式的基础上，全面评估患者的总体危险，针对不同危险水平制订治疗方案（具体见表 4）。总体原则如下：（1）低危人群：首选治疗性生活方式改变、监测血脂及其他危险因素。3 个月后效果仍不佳者，应加用降脂药物治疗；（2）中危人群：首选治疗性生活方式改变、监测血脂及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降脂药物治疗；（3）高危人群：立即开始对血脂异常及并存的危险因素和临床

15、情况进行药物治疗。1.3 对于原发性 LDL-C190mg/dL 的人群，应采取中、高等强度他汀药物治疗（具体见表 5）。1.4 对于 40-75 岁、LDL-C 为 70-189mg/dL 的糖尿病人群，应采取中等强度他汀药物治疗（具体见表 5）。1.5 血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危 / 极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使LDL-C水平比基线时下降 30%-40%。1.6 TG5.65mol/L 应评估髙脂血症发生的原因，以生活方式干预为主；也可根据情况考虑应用贝特

16、类或烟酸类药物。2. 证据2.1 血脂异常包括胆固醇或甘油三酯水平异常升髙，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。血脂异常及心血管疾病的其他危险因素主要是通过临床日常工作检出，人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。中国成人血脂异常防治指南指出血脂检査的重点对象：（1）已有冠心病、 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；（2）有高血压、糖尿病、 肥胖、吸烟者；（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；（4）有皮肤黄色瘤者；（5）有家族性高脂血症者。2.2 据全球最新血脂流行病学研究发现，以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平

17、逐年升高。2012 年一项国内研究数据显示，我国目前约有 2.2 亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高，约有 0.9 亿（9.0%）成年人总胆固醇水平 6.22mmol/L，这一数据远高于中国人群 10 年前的统计结果。血脂异常是我国心脑血管疾病发病的重要危险因素，高胆固醇血症与动脉粥样硬化血栓形成性脑卒中具有明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对亚洲人群 352033 名受试者的研究发现，总胆固醇每升髙 1mmol/L，卒中发生率就增加 25%。降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一，以前认为药物治疗是最主要的治疗手段。常用的降低胆固醇药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂

18、、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶 A（ HMG-CoA）还原酶的抑制剂， 可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低卒中风险，目前已经成为降低 LDL-C 水平，预防卒中的重要治疗手段之一。一项纳入 61 个研究、共 187038 名伴有心血管疾病或者心血管疾病风险的患者的 Meta 分析汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示在一级预防人群中长期的他汀治疗可使首发卒中发病风险降低 20%。缺血性卒中的一级预防应在治疗性生活方式改变的基础上，针对不同危险水平，给予不同强度的降脂药物治疗。多年来，应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人

19、群研究一致性地证实长期的他汀治疗能够显著降低卒中发病风险。在合并冠心病人群中，TNT 研究显示，与应用阿托伐他汀 10mg/d 相比，应用阿托伐他汀 80mg/d 能进一步显著降低患者心血管事件发生率，致死和非致死性卒中发病风险降低可达 25%。在合并高血压人群中，ASCOT-LLA 研究显示，应用阿托伐他汀 10mg/d，能够使对于合并三种以上危险因素的高血压患者卒中发病风险降低 27%。JUPITER 研究提示，若不伴有无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素（高血压、低 HDL-C、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史），瑞舒伐他汀 20mg/d 可以显著

20、降亚组分析提示缺血性卒中风险降低超过 50% 以上。2.3 一项涉及 15 万中国人的 10 年流行病学研究发现，LDL-C 水平升高与缺血性卒中密切相关。对于原发性 LDL-C190 mg/dL 的人群和 40-75 岁、LDL-C 为 70-189mg/dL 的糖尿病人 群，应采取积极严格的他汀药物治疗。血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危 / 极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基线 时下降 30%-40%。2.4 对于 TG5.65mmol/L 患者

21、，中国成人血脂异常防治指南指出，为预防急性胰腺炎的发生，应在生活方式干预的基础上，可加用贝特类或烟酸类药物。表 5 血脂异常危险分层方案注：1. 其他危险因素包秸：年龄（男性45 岁，女性55 岁）、吸烟、低 HDL-C、肥胖和早发心血管病家族史、TC 总胆固醇，LDL-C 低密度脂蛋白。2. 冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性卒中周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血发作）等；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素，其发生主要冠状动脉事件的危险，相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的 10 年危险 20%。表 6 低等、中等及

22、高等他汀强度*40mg 瑞舒伐他汀在中国未批准临床使用四、心脏病1. 指导规范1.1 心房额动1.1.1 对于首次就诊的年龄大于 65 岁的患者推荐主动进行心房颤动筛査，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检査。对于确诊的房颤患者推荐进行电生理监测，确定药物和 / 或电生理治疗。1.1.2 推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估 （CHA2DS2-VASC 评分详见表 5 和表 6）并进行临床分类。1.1.3 对于具有卒中高风险（CHA2DS2-VASc 评分2分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期使用口服抗凝剂华法林（INR：2.0-3.0）进行抗凝治疗；1.1.4 对于 CHA2D

23、S2-VASc 评分2 分且出血风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用华法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。1.1.5 对于CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非辨膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗。1.1.6 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗血检治疗。1.1.7 若不能正规监测 INR 值，可考虑使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂。1.1.8 对于不能正规监测 INR 值，而又不能负担新型抗凝药物的患者，可以考虑抗血小板治疗。1.1.9 心房额动（CHA2DS2-VASc 评分2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率 15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。1.1.10 行冠状动脉血运重建术后且CHA2DS2-VASc 评分2 分的心房颤动患者，建议使用氯吡格雷联用口服抗凝药。1.1.11 推荐使用 HAS-BLED 评分评价接受抗凝治疗房颤患者的出血风险，当对于评分3 分患者应警惕出血风险，1.1.12 对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。1.2 其他心脏病1.2.1 伴有左心室附壁血栓或室壁运动障