浅析医疗保险费用控制.docx

1、浅析医疗保险费用控制山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅析医疗保险费用控制 毕业设计（论文）任务书设计题目 浅析医疗保险费用控制 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）本论文的主要内容是分析医疗保险费用控制过程中存在的问题，并就该问题提出相应的改善措施；主要技术指标是对本专业的知识有一个系统了解，并能够熟练操作医院的信息系统，分析医疗保险费用控制。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在山东省交通医院医疗保险办公室4个月的实习中，通过对各项政策制度的学习与在实

2、际操作中的总结，基本全面认识到城镇职工医疗保险，居民医疗保险，新农合的现状。医疗保险筹资水平和报销比例不断提高，服务质量和水平不断提升，同时，医疗费用也在飞速上涨。如何加强管理控制，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院必须面对和着力解决的问题。3主要参考资料、文献郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略.中华医院管理学报,2004,20(8)34-66张腾.合理博弈还是非合作博弈？镇江市医保费用结算的启示.医院管理论坛,2005,1(21):103-126龙亚林.关于医院如何有效控制参保人员医疗

3、费用增长过快问题的探讨.中外医学研究,2011,15(20):57-88陈心昭.合理控制医疗费用,促进医保平稳运行.医院领导决策参考,2005,1(20):326-350王敏怡,黄淇敏.医疗服务中顾客满意度的概念与评估.中华医院管理学报,2009,20(5):37-60.1994,25(6):357-360 指导教师评语 该生毕业设计过程中态度端正，勤奋刻苦，论文论点正确，论证充分，方案合理，方法正确，论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标。文章篇幅语言表达流畅，格式完全符合规范要求，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，能综合运用所学知识分析和解决实际问题。本论文选

4、题有很强的应用价值，文献材料收集详实，综合运用了所学知识解决问题，结论正确，有创新见解，能圆满地完成毕业设计任务。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、医疗保险费用控制探讨1（一）医疗保险费用控制的难点问题1（二）医保病人费用增长过快成因2二、医疗保险费用控制对策3（一）加大医保政策宣传力度3（二）加强医院信息化建设，通过信息平台监控医疗费用3（三）制定科学完善的考核制度3（四）规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理支出3（五）加强医保稽核管理，确保基金安全3（六）职工对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展

5、起着重要作用3三、结语4浅析医疗保险费用控制摘要：作为社会保障制度的重要组成部分的医疗保险制度在我国覆盖范围逐步扩大，筹资水平和报销比例不断提高，服务质量和水平不断提升。随着这项制度的建立健全，人们在享受医疗保险带给我们医疗保障的同时，医疗费用的飞速上涨，也给医保基金带来沉重的负担。如何加强管理控制，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和着力解决的问题。关键词：医疗保险；费用控制医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾的焦点。由于近年来药品价格居高不

6、下，医院的不合理检查、不合理用药没有得到有效控制，加之没有建立医疗费用的制约和激励机制，使得医疗费用增长过快，医疗保险费用没有得到有效控制，因此需通过确立医保组织管理形成层层落实的医保组织管理体系，确立培训机构，重视医保与医务、护理、财务、药剂、信息等众多管理部门的管理，确立新的奖惩机制，完善规章制度等一系列措施完善医疗质量管理体系，规范医疗行为，促使医院经营管理规范化，医疗保险费用得到有效控制。一、医疗保险费用控制探讨（一）医疗保险费用控制的难点问题1.各医院医保职工数量的不稳定性使医保总量控制的量化指标不够准确过去公费医疗是根据各医院定点的公费医疗人数，给予相应的费用包干，现在职工凭医保卡

7、可到任何医院就诊，由此各医疗机构就诊的医保职工流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给经费的定量带来困难。因此，各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈的竞争，关注医疗服务成本、效率、效益与效果，占领并巩固医疗市场，得到更多市场份额已成为各医院竞争的焦点1。而医保经费是有限的，造成医保费用难以控制。2.医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾在市场经济下，医院是一个利益主体，所做的一切都是为了使自己的利益最大化2医院为了生存与发展，为了获得更多的医保经费，容易多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务。另一方面，医保基金是有限的，特别是医保机

8、构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗费用不合理上升，医院为了完成医保指标数，降低均次费用，继而又采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，使医患矛盾日益突出。3.均次费与药价、药量及复诊率的矛盾医保局每年对各家医院都有医保支付费用预算经费指标，包括总费用、均次费、人次、复诊率等。均次费与药价、药量成正比，与复诊率成反比。按医保政策，某些常见的慢性病如高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤病情稳定可开1个月处方量，一般慢性病可开2周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。为了降低均次费，出现人为的分解处方、分解次数。虽然均次费用有所下降，

9、但随之复诊率必然上升。4.冒卡就医引发的医疗费上升老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都由家属排队代劳，因此医院挂号、收费处一般都很难做到核对社保卡上的照片，而医生诊治时一般也只看就医记录册，很难做到核对社保卡照片。另一方面，门急诊医保进入共付段后，其自负比例是固定的，没有约束机制，因此容易造成无医保者借有医保卡的就诊，在职者借退休的医保卡就诊，甚至出现一张医保卡全家享用的现象，致使医保基金承受了超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。（二）医保病人费用增长过快成因1.医疗技术进步加速医疗费用增长当代医学高新技术迅猛发展，使医学各有关领域都发生了深刻变革。一些高新技术项目及耗材的应用大大

10、提高了临床诊治水平，但医疗高新技术的发展、完善、普及在提高医疗技术水平的同时，也使医疗费用大幅提升。2.医务人员对医保改革政策理解的滞后医疗保险制度的实施，实现了由占据历史舞台40多年的公费、劳保医疗制度向医疗保险制度的转换。但实施至今，仍有不少医务工作者对医疗保险政策和知识了解不多，医保意识淡薄。在医疗行为中，只管看病不管费用。这些问题，不仅增加了患者的个人负担，而且也容易加剧医、患、保之间的矛盾。3.医患双方的利益目前，医院业务要做大做强、加快发展，门诊及临床科室必然会采取增加参保患者的药品、治疗、检查等办法增加收入。因此，在参保人员就诊时，滥开药、滥检查、使用自费项目没有征求患者意见等现

11、象普遍存在。而对患者而言，由于缺乏医学知识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求，选择大型检查和价格高的药品、耗材，也增加了医疗费用的不合理支出。4.医保新政策的出台近年来，医保部门多项新政出台，提高医保住院“封顶线”、下调住院病人自付比例、扩大医保诊疗目录、药品目录范围等，为老百姓带来越来越多的实惠，患者治疗选择的范围加大，同时也带来了医疗费用的上涨。5违反医保政策，套取医保基金套取医保基金表现为冒名住院，或本应享受居民医保待遇却用他人的城镇职工医疗保险卡住院，以套取医保统筹基金。更有一些患者，采取挂床住院、小病大养的方式套取药品，为他人提供医疗支付，获取收益。3二、医疗保险费用控制对策（一）

12、加大医保政策宣传力度我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”的医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保部门应加强医保政策的宣传，使参保人员明白基本医疗保险保的是基本医疗，而不是特需医疗。基本医疗就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。（二）加强医院信息化建设，通过信息平台监控医疗费用信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑，也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。利用数字化平台可以获取患者医疗费用、自付费用、治疗用药等多种信息，适时进行监控，对医疗费用增长的原因进行综合

13、分析，找出原因，针对性进行管理，遏制医疗费用的不合理增长。通过信息化建设，也可以使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。（三）制定科学完善的考核制度制定科学完善的考核制度并将考核指标，分解到科室。制定科学、规范的考核机制，定期对考核情况进行通报、分析，帮助科室查找原因，制定切实可行的改进措施，在保护参保患者利益的同时，参保患者的费用得到有效的控制。（四）规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理支出合理控制医疗费用的关键是建立健全对医院各临床科室的各项监督管理制度，增加医院的技术含量收费和服务收费，改变医院滥开药、不合理治疗及检查的行为，合理控制医药费用支出。（五）加强医保稽核管理，确保基金安全加强医保

14、稽核管理，加大对违规行为的查处力度，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，恶意骗取医保基金等各种违规行为，要加大查处打击力度，以此强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。如我院在医保管理中，把医保稽核作为医保工作重心之一，通过加强对自身的监管，有效遏制分解住院、降低入院标准、挂床、冒名住院、虚拟住院、过度治疗等不规范医疗服务行为，促进医疗服务质量的提高，遏制了医保基金的流失，维护参保人的权益。4（六）职工对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展起着重要作用只有使职工满意才能使满意的职工成为医院的忠诚顾客，再通过这些忠诚顾客的口碑传播，从而影响其他职工，提升医院形象。职工复诊率和就诊率的上升，最终将

15、带来医院经济效益和社会效益的提高5。三、结语只有医保机构、医疗机构、医保职工三者形成博弈的关系，医保机构制定可操作性的政策，才能形成医疗机构与医保职工相互的约束力，有效控制医疗费用的上涨。对于医疗保险费用的有效控制，应尽快制定社会基本医疗保险保障法，以法律形式，规范约束和保证社会基本医疗保险制度的平稳进行。加强医保管理，控制医疗费用是维护医、患、保三方利益的关键。对医疗费用控制的管理也不是单一的，需要社会各方面、各管理部门的协调努力。建立既能为全民提供必需的医疗服务，又能有效地控制医疗费用的管理模式是医保人将去解决和完善的问题。参考文献：1 郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略.中华医

16、院管理学报,2004,20(8)34-662 张腾.合理博弈还是非合作博弈？镇江市医保费用结算的启示.医院管理论坛,2005,1(21):103-1263 龙亚林.关于医院如何有效控制参保人员医疗费用增长过快问题的探讨.中外医学研究,2011,15(20):57-884 陈心昭.合理控制医疗费用,促进医保平稳运行.医院领导决策参考,2005,1(20):326-3505 王敏怡,黄淇敏.医疗服务中顾客满意度的概念与评估.中华医院管理学报,2009,20(5):37-60.1994,25(6):357-360山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈目前青岛社区医院的发展 毕业

17、设计（论文）任务书1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）医疗资源分布不平衡，大病小病都往大医院挤，是导致“看病难、看病贵”的重要因素之一，而发展社区医院，被视为解决这一问题的重要途径。然而，社区医院因工资低而留不住人才，因水平低而留不住患者，成为困扰社区医院发展的难题, 随着我国医疗卫生体制改革和城镇职工医疗保障制度改革的不断深入，“小病进社区，大病进医院”将成为城镇居民今后主要的就医模式。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）我国的社区卫生服务规范化程度还不高，社区卫生信息资料的收

18、集统计工作还很落后，这些都限制了社区卫生服务事业的发展。3主要参考资料、文献社区医院向我们走来N;中国质量报;2000年王社芬.社区健康护理学M;北京:人民军医出版社,2006:7邹颂宪.关于社区医院发展的几点看法.青岛医药卫生,2004,01期姚少宝.社区医疗行走在路上.新闻世界（社会生活）,2007,01期邓伟芳.青岛发展社区卫生服务实现新突破.人民网健康专题,2006,06赵秋利.社区护理学M;北京:人民卫生出版社,2006,12梁顺棠.“看病难,看病贵”的市场现象剖析及其对策A;中国市场学会2006年年会暨第四次全国会员代表大会论文集C;2006年 指导教师评语 本文主要结合青岛地区社

19、区医院的实际情况，详细的介绍了社区医院的现代化建设，为医院的进一步发展提出了合理的建议和意见。在整个毕业论文设计中，该同学能在老师的严格要求下顺利完成论文的撰写。论文结构完整，各部分基本符合论文的写作规范。通过中外社区医院的对比可以更好的了解青岛地区社区医院发展的优缺点。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、社区医院的现状. .1（一）、什么是社区医院.1（二）、西方国家的社区医院.1（三）、我国社区医院的现状.1二、社区医院的作用.2三、社区医院面对的困境.2（一）、缺少资金和资源.2（二）、缺少人才

20、.3（三）、缺乏信任.3四、解决方法.3参考文献.4 浅谈目前青岛社区医院的发展 摘 要：目的：了解目前青岛社区医院发展的现状及其影响因素，并对其发展提出对策建议。方法：资料查阅走访当地社区医院。结果：国家现在在大力发展社区医疗服务体制，让小病能够在家门口就能解决，大大缓解了就医压力和大医院的医疗服务能力。结论：社区医院的发展有着前所未有的机遇，但同时也存在着巨大的挑战。关键词：社区医院；青岛；发展目标；障碍；方法一、社区医院的现状（一）、什么是社区医院社区医院有些属于全民所有制，有些属于个体所有，但是其本质不变。通俗的来讲就是属于一个社区的卫生医疗服务机构。医疗资源分布不平衡，大病小病都往大

21、医院挤，是导致“看病难、看病贵”的重要因素之一，而发展社区医院，被视为解决这一问题的重要途径。然而，社区医院因工资低而留不住人才，因水平低而留不住患者，成为困扰社区医院发展的难题，随着我国医疗卫生体制改革和城镇职工医疗保障制度改革的不断深入，“小病进社区，大病进医院”将成为城镇居民今后主要的就医模式。到2010年，全国城镇居民70的医疗服务将由社区医务人员承担。国家统计局的统计数字表明，伴随中国社会家庭结构的演变，中国逐步进入老龄化社会。专家指出，随着社会经济的进一步发展和社会保障体系的不断完善，建立健全较为完备的社会医疗保健体系的条件已日渐成熟。因此，大力推进和尽快完善这一体系，是医疗卫生行

22、业结构调整的当务之急。（二）、西方国家的社区医院社区卫生服务的发达程度代表了一个现代社会的进步水平，在这方面，西方国家已经积累了丰富经验。在西欧、北美、澳大利亚等国家，社区卫生服务已经开展了近30年，家庭医生已成为社区卫生服务的主体，在卫生服务和管理中扮演着重要的角色。来自国外的一份统计报告表明，发达国家的医生有50是在社区医院里服务。国外的社区医院是什么样？一位长期研究中外医疗比较研究的专家形象地讲了一个故事：看过电影阿甘正传的人也许还都记得片中的那个医生，当阿甘还是个小孩子的时候，为阿甘做矫形手术的医生是他，当阿甘的妈妈即将离开人世的时候，守在病床前的医生还是他。几十年服务于社区，这就是国

23、外社区医院服务的真实写照。（三）、我国社区医院的现状相比之下，我国的社区卫生服务规范化程度还不高，社区卫生信息资料的收集统计工作还很落后，这些都限制了社区卫生服务事业的发展。社区医院定位众所周知，每一个医院都有自己的现实状况，比如所处的地理位置、服务半径、辖区人口、社会经济水平、医院的人才结构、医院的设备情况、医院的管理水平、医院竞争对手的情况、本地区疾病谱的情况等等，而医院应该根据自己的实际情况，选择好自己的定位。医院明确了自身定位的前提下如何在人手和资金短缺、任务复杂繁重的情况下保质保量地完成社区卫生服务的职能，是摆在社区医院面前的又一道难题。青岛市在发展社区卫生服务方面，首先解决了“规划

24、”问题，一方面科学地制订了社区卫生服务体系发展规划，并把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体目标，纳入区域卫生发展规划和社区发展规划，确保社区卫生服务的组织机构、服务内容、保障水平、服务价格等与当地经济社会发展水平和群众承受能力相适应；另一方面制定出了社区卫生服务机构应配备哪些所需的卫生医疗设施，对房屋、机构、人员、技术、设备的准入条件、评价方法以及服务功能、服务模式、服务手段、服务价格等方面都有所规定。有条件的区域实施分散采样、集中化验，提高医疗仪器设备的使用率，使卫生资源得到合理有效的利用，使医院与社区卫生服务机构实现互动、双赢、共同发展。二、社区医院的作用国家为解决老百姓“看病难，

25、看病贵”的问题，提出“小病不出社区，大病才上医院”的口号。我国新的城镇医疗卫生改革，将大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。社区卫生服务机构，可以为居民提供低价、就近、方便、快捷的医疗卫生服务，从而吸引居民到社区卫生医疗机构就医，分流常见病、轻微病病人，进而实现有限医疗资源的最大化合理配置，解决居民看病难、看病贵的难题。让患者不再排队，腾出更多时间和精力的大医院专家，须在本职岗位上，明确承担基本医疗服务职责，以低廉的诊疗收费甚至“免单”，接诊疑、难、急、重症患者，以维护基本医疗的公益性。三、社区医院面对的

26、困境在解决看病贵、看病难的医疗问题上，社区医院被普遍寄予厚望。但是，社区医院却面临着“路很近，心很远”的尴尬境地。大医院里病人摩肩接踵，而社区医院依然门可罗雀。社区医院之所以“叫好不叫座”，原因大致有以下几点：（一）缺少资金和资源社区医院的资金来源多是财政性投入与营业性收入相结合，但是许多社区医院处于亏损状态，而且医疗资源过多集中于大医院，社区医院由于资源短缺而在硬件设施、医疗设施、人员配备等方面捉襟见肘。（二）缺少人才比如在社区卫生服务比较发达的英国，社区医院的医生数量占到医生总数的近50%。而在中国，好的医生大多集中在大医院，造成了大医院“病人等医生”而社区医院“医生等病人”的迥异局面。有

27、患者一语道破就医心理：“庙小不可能有大菩萨，看病还得到三甲！”中科院医改项目负责人曾益新也认为，老百姓不愿去基层医院看病，关键是医疗水平低下，缺乏高素质的全科医师。（三）缺乏信任在患者固有的就医观念里，已对大医院形成心理依赖。一项调查结果显示，仅22.5%的人生了病愿意去社区医院就诊；56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术。而根据数据显示，本来三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人均可分流到社区卫生机构，但大家还是一窝蜂地涌向大医院，大医院苦于病人多，社区医院却苦于病人少。四、解决方法“路上距离已很近，心上距离还很远”。在我国大部分城市中，80%的医疗资源集中于大医院。在大中城市，超过四分

28、之三的百姓生病时选择大医院，只有不到20%的病人会首先去社区卫生服务站和中心诊断。正是患者怕误诊，医疗资源相对贫乏，让百姓就诊难选社区医院，使社区医疗陷入叫好不叫座的尴尬境地。社区医院要活下去并发展起来，必须解决好以下两个问题：首先，政府财政必须加大投入。社区医院药品零差价，以药补医在这里画上了句号。而医疗技术服务的价格也不可能大幅提高，否则，花同样的钱，大家何不去大医院享受更高端的技术服务？如此，维持社区医院正常运转和医护人员正当收入的资金从哪来？只能从政府财政的投入来。只有政府投入改善社区医院的基本硬件设施，患者才会乐意到社区医院来；只要有政府投入保证医护人员的合理收入，人才方能逐渐聚集而不是继续流失。其次，社区医院必须错位发展，走出特色。搞规模，拼技术，社区医院绝对不是综合性医院的对手，既没有必要，