抢救知识输液反应的急救以及临床补液分析.docx

1、抢救知识输液反应的急救 以及临床补液分析一、过敏性休克的抢救程序过敏性休克0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药:如非那根2550毫克肌注保证呼吸道通畅,必要时气管切开、吸氧氢化可的松200400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。过敏性休克诊断要点及抢救措施诊断:1、有过敏接触史;2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;3、常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;4、意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降抢救:1、立即应用肾上腺素;2、静脉快速注入肾上腺皮质激素;

2、3、扩容;4、吸氧或高压给氧;5、给予钙剂及抗组织胺药物;6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等;措施:1、0.1%肾上腺素0.51.0毫升肌注或静注;2、去甲肾上腺素14毫克溶于500毫升溶液中静滴;3、地塞米松1020毫克加5%葡萄糖100毫升(静滴;4、10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓注;5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;6、平衡晶水:5001000毫升静滴。二、肺水肿诊断要点及抢救措施诊断;1、严重的呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,大汗淋漓;2、阵发性咳嗽,伴有白色或粉红色泡沫样痰;3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音;抢救:1、吸氧或高压给氧;2、选用血管扩张剂;3

3、、选用强心、利尿剂;4、给激素药物;5、四肢结扎、半坐位。急救;1、吗啡10毫克,皮下注射;2、西地兰0.40.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升(静脉缓注;4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;5、硝普钠510毫克与5%糖100毫升(静缓滴直至症状体征消失(注意血压6、酚妥拉明1.53.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完三、输液反应和防治输液反应:(一反热反应,症状:发冷、寒战和发热,严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状;防治:减慢滴注速度或停止输液,并通知医生;(二(肺水肿循环负荷过量:症状:突然

4、出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。防治:(1输液过程中注意滴注速度不宜过快,液量不可过多;(2如发现症状须立即使病员端坐,两腿下垂,减少静脉回流;(3加压给氧,使氧气经2030%酒精湿化后吸入;(4按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂;(5必要时四肢轮流结扎;(三静脉炎症状:出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。防治:(1严格执行无菌技术操作,对血管刺激的药物,要有计划更换注射部位。(2患肢抬高并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷;(四空气栓塞症状:病员胸部感到异常不适,发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区可闻及响亮的,持续的“水泡声”防治:(

5、1置病有左侧卧位和头低足高位;(2氧气吸入;(3加压输液时严密观察;护士不得离开病员。输液反应谨慎处理输液反应有危险,谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象,其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范;一旦发生,判断要准确,处置要果断。一、输液反应发生的原因是液体与药品质量不过关:液体或药品在生产过程中把关不严,混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应;是液体配制程序不过关:护士在液体配制过程中麻痹大意,未能履行“三查七对”,对液体外观未予仔细查验;或来作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器给多人或多组液体配制药液,致医源性致热源输入人

6、体;是液体与体温温差过大:临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间,冬天供暖不足,夏天制冷过度,都会使液体温度过凉,使液体与人体温差加大,过凉的液体输入人体而导致输液反应;是输液速度过快:凉的液体快速进入人体而致输液反应;是液体论配伍过杂:如果一组液体中加入药物品种过多,药品之间产生肉眼不可见的化学反应,生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等,加上液体本身的药物成分共5-6种之多,实属不当,这都有利于输液反应的发生。二、防范针对上述原因,对其防范应当不难。但在某市,以往每年都有因输液反应致死事件发生,在日常工作中一旦发生输液反应医

7、生护士都很被动,为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调:,把好药品质量关:选购质量保障体系完好的厂家产品,选购不易发生输液反应的液体;把好液体配制关:每一位护士严格执行“三查七对”,在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动、配好液体再晃一晃看一看的好习惯;,坚持“一人一管”、“一液一管”;,缩小液体与体温的温差:若液体瓶子太凉则不宜急用,适当升温最好;,输液速度要慢;,液体配伍应避繁就简,尤其中药针剂最好不与西药配伍混合,如要用,必须有文献资料支持作依据,不可凭经验或想当然。三、准确判断简单说,输液反应就是热源反应所致的寒战高

8、热,与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现,但前者发冷寒战更突出,约10-15分钟后面色潮红,寒战过后或同时出现高热、超高热,临床发展以分钟计,与后者相比相对较平稳;而后者的本质是速发型过敏性休克,其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停,是一种骤然哀竭,其临床过程以秒计,与前者相比要急骤得多,无寒战高热过程。四、果断处理一旦发生输液反应,、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道,会错过抢救时机;、换上一套新的输液器管

9、道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水,可暂不加药,待病情稳定后再议加药;、五联用药:吸氧;静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次或氢化可的松100mg(小儿5-10mg/kg.次;肌注或静注苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.次;肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次或口服布洛芬悬液;如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1-0.5mg/kg.次。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺

10、类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂;对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化临床补液分析对于标准50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2500-3000ml,下面我讲补液的量和质:一。量:1。根据体重调整2。根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补3-5ml/kg。3。特别的丢失:胃肠

11、减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多二。质:1。糖,一般指葡萄糖,250-300g(5% 葡萄糖注射液规格 100ml: 5g, 250ml:12.5g, 500ml:25g10%葡萄糖注射液规格 100ml:10g, 250ml:25g, 500ml: 50g 2。盐,一般指氯化钠,4-5g(0.9%氯化钠注射液:取0.9克氯化钠,溶解在少量蒸馏水中,稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液规格 100ml:0.9g, 250ml:2.25g, 500ml:4.5g 3。钾,一般指氯化钾,3-4g(10%氯化钾溶液,规格:10ml: 1g 。一般10%氯化钾

12、注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml4.一般禁食时间3天内,不用补蛋白质、脂肪。大于3天,每天应补蛋白质,脂肪。三。还要注意:1。根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准的时候,还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足。如低血压,尿量少,等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml。5。糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加R

13、I,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。下面对标准50kg病人,除外其他所有因素禁食情况下的补液,具体给一个简单的方案为例:10%GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,(你算一下和我前面讲的是否吻合。补液(1制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失

14、的液体量70%、顽固性呕吐(化疗等、严重腹泻等。大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人,胃肠功能57天内不能恢复者,如50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益:大手术:710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激:710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐,超过57天。需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻,改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大

15、:轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用:胃肠功能正常估计TPN少于5天。需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢:1、葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉内,活动时利用禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kca

16、l热量,1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC。基础需要量:热卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g。四、营养状态的评估:1、静态营养评定:脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF但与同年龄理想值相比较: 3540%重度(Depletion ;2534%中度;1200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、能量消耗的推算:1、 Harris Beredict公式男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女:BEE=65.51+9.563W+1.8

17、5H4.676A*BBE:基础能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。校正系数因素增加量体温升高1(37起严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12%+1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、体重法:BBE=2530Kcal/kg dW3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC50%4脂肪供量= NPC50%9氮供=0.160.26g/kg d热/氮=100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量45维生素:水乐维他24支维他利匹特1支微量元素:安达美1支电解质:10%氯化钾 4070ml氯化钠 812支液体总量=5060ml/kg dW六、营养液的配制技术(三升袋1

18、、洁净台启动20分钟后使用;2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;3、配制好的营养液置4冰箱保存;4、营养液的配伍禁忌:葡萄糖pH34时稳定,在碱性条件下易分解。葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。5、三升袋宜24小时匀速输入。术后补液应按三部分计算1、生理需要量:完全禁饮食情况下一般按2ML/(Kg.h计算,其中1/5以等渗电解质液(生理盐水或平衡盐液补充,其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量:各引流管及敷料的丢失量,此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量:根据病史、症状,体征判断术前、术中的累积损失量,酌情分数日补足。就本病例而言,如果每天补液超过3-4L则提示严重的蛋白质丢失,应补白蛋白。