血栓闭塞性脉管炎修订版.docx

1、血栓闭塞性脉管炎修订版血栓闭塞性脉管炎2009年1月19日修订版目录1. 概述2. 病因病机3. 辨证分型4. 治疗1. 疗效标准2. 分型治疗3. 专方治疗4. 老中医经验5. 用药规律6. 其他疗法7. 其他措施5. 相关文献概述血栓闭塞性脉管炎，又名特发性坏疽，是一种较常见的慢性进行性血管疾病。临床主要表现为患肢局部的皮肤颜色和温度改变、间歇性跛行，静止性疼痛，严重者可并发溃疡、坏疽，以青壮年男性最易罹患。现代医学对脉管炎的发病机理至今尚无统一认识，一般认为，多与交感神经功能紊乱及自身免疫反应等密切有关。而吸姻是目前国内外公认的诱发因素。此外，寒冷、潮湿、感染、创伤等都可以成为潜在的诱因

2、。 血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴，又称之为“脱痈”、“十指冷落”。早在灵枢痈疽篇中就对脱疽证有较为详细的记述，涉及到病因病机、症状、治疗原则和预后等各方面。至晋隋唐时期，在刘涓子鬼遗方、千金要方等书中，更深化了对脱疽的认识，并提出“毒在肉则割，毒在骨则截”的具体手术治疗方案。宋明以后，中医诊治脱疽进一步系统化，许多医家对脱疽的病因证治等作出了更为具体的阐述，同时还出现不少有关脱疽的专篇、专书。在治疗上，除内服中药、手术切除外，还有针灸、熏洗、外敷等。如果说清代以前关于脱疽的记述还多类属糖尿病性坏疽，那么，自清以后所述脱疽的病因症状，已开始接近脉管炎的证候。如马培之外科医案说：“严

3、寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。”“始则足趾木冷，继现红紫之色，足跗热肿，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，节缝渐次裂开，污水渗流，筋断肉离而脱。”现代自50年代中期报道了中医药治愈血栓性脉管炎之后，引起了医学界的极大关注，经过反复多次的临床总结和验证，四妙勇安汤、阳和汤、顾步汤、通脉活血汤一类的方药治疗脉管炎的疗效，逐渐取得外科临床医家的承认。70年代以来，多次召开全国性协卜会议，商讨关于脉管炎的诊断、观察指标和疗效评定标准的规范匕问题，使血栓闭塞性脉管炎的临床观察与研究大大推进了一步，文献报道日渐增多，据不完全统计，近40年来，发表在国内医学期刊上的备类诊治脉管炎的中医药文献约140余篇，观察病例在

4、300例以上（不包括个案）。在诊断方面，一些与现代医学有关的抒方法、新指标已在临床上得到应用和验证。治疗上，总结出了活血化瘀、清热解毒、温经散寒等治则，特别是活血化瘀已成为公认的有前途的治疗原则。在辨证与辨病结合的基础上，采用中西医结纡、内外治结含、保守治疗与手术治疗结舍的治疗方法，大大提高了临床疗效，使患肢截肢率明显下降，复发率减少。目前，一般报道的临床有效率在90左右。病因病机本病病因与外感寒湿，饮食不节，七情过极或房室过度，久病本虚等有关。关于其病机，古今文献多有阐述，仔细研究各家所论，可归纳为以下四种：阳气虚弱，寒凝血瘀 久病脾肾阳气不充，阴寒乘而袭之。寒凝收引，则血气瘀闭；寒湿客于经

5、脉皮肉，则阻滞脉络，搏于津液骨髓，则折伤气血，致荣卫凝涩，不能濡养四末，肢端疼痛、坏死，甚而脱落，居于寒冷之地者尤为易患。湿浊蕴结，遇阻脉络 久客湿地或饮食失节，均能积湿酿痰。湿邪重浊粘腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通，则五趾坏死。肝肾阴虚，热毒炽盛 房室不节，情志不遂，则肾水亏损，相火偏旺，肝木失养，血不荣筋。膏粱厚味，恣嗜辛辣烟酒，则湿热内生，化为火毒，熏蒸脏腑，致肝败筋死，脾败肉死，肾败骨死，而成脱疽之症。气血虚亏，络脉瘀阻 气血运行全身，贵在流通舒畅。若气虚则运血无能，血虚则气无所生，血脉阻隔不行，络脉失其濡养，而四末气

6、血不能充达，毒邪聚结，气血凝滞，则发生脉管炎，久病体虚者更为多见。总之，本病的主要病变在血脉，与心、肝、脾、肾等脏的关系最，为密切，因心主脉、肝主筋、脾主肉、肾主骨。病之本是阳气不足，气血虚弱，病之标为血瘀、湿浊、热毒凝滞，筋肉经脉，败血腐肉。若病情日久，肢节坏死，创面不愈，脓血不断，可导致气血大伤。辨证分型本病临床辨证分型，目前尚无统一标准。现据各地报道归纳为以下五型：1.阴寒凝滞 患肢麻木疼痛，局部皮肤苍白，触之冰冷，遇冷加重，得温则减。创面色白或暗红，迟迟不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟。2.血络瘀阻 患肢或患趾（指）固定性持续疼痛，静止痛明显。患肢皮肤呈紫红、暗红或青紫，下垂时尤明显，

7、皮肤干燥，趾甲增厚，肉萎毛枯。舌质红绛或紫暗，有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细涩。3.湿热下注 患肢怕冷疼痛，常为游走性。行走时酸胀、沉重、乏力，下肢可出现条索状肿块或结节，红肿热痛，肢端轻度溃疡或坏疽。患者可伴有头沉身困，脘闷纳呆。舌质红，舌苔黄腻或白腻，脉多弦滑或弦数。4.热毒炽盛 患肢发生溃疡或坏疽，继发严重感染，红紫痛剧，肿势散漫，脓液甚多，有恶臭气味。全身症状可有高热寒战，烦躁，大便干，小便黄。舌质红绛，舌苔黄腻、黄燥或黑褐苔，脉弦滑洪大或弦细数。5.气血两虚 患者身体虚弱，面容憔悴萎黄，消瘦无力，皮肤干燥脱屑，趾（指）甲干燥增厚，肌肉萎缩，创口生长缓慢，久不愈合，肉芽灰淡、暗红，脓液清稀。

8、舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。治疗疗效标准近十多年来，全国性学术会议关于血栓闭塞性脉管炎的诊断和疗效标准，有过多次讨论，但至今仍没有统一。综合目前大多数文献使用的疗效标准，可分为以下四级。临床治愈：主要症状消失，创口完全愈合，患肢血液循环障碍缓解或明显改善，恢复工作一年内无复发。显效：临床症状大部分消失或显著减轻，静止痛消失，皮肤温度和色泽明显好转，创面愈合或接近愈合，血循环轻度障碍，能工作。好转：病状减轻，创面较前缩小，患肢循环有所改善，仍不能从事工作。无效：经13个月治疗，临床症状及体征均无改善，甚或加重。分型治疗（1）阴寒凝滞治法：温经散寒，活血通络。处方：当归12克，熟地12克，附片1

9、0克，鸡血藤30克，川芎10克，黄芪15克，炮姜6克，牛膝12苋，白芥子10克，丹参12克，桂枝10克，甘草6克，地龙10克。加减：寒凝甚去桂枝，加肉桂；痛剧加川乌、草乌、延胡；湿重加薏苡仁、苍术；瘀血明显加制乳香、没药、红花。用法：每日1剂，水煎2次分服，早晚各1次。疗效：用此法配合针灸、外治治疗32例，结果临床治愈11例，显效12例，好转8例，无效1例，总有效率为96.9。常用成方：当归四逆汤、顾步汤、桂枝附子汤、活血温经汤、阳和汤。（2）血络瘀阻治法：活血行气，化瘀止痛。处方：当归15克，赤芍10克，川芎10克，地龙10克，制乳没各10克，桂枝1o克，牛膝12克，桃仁10克，红花10克，

10、丹参15克，郁金10克，鸡血藤30克，穿山甲10克，乌药10克。加减：伴阳虚加附片、肉桂；痛甚加延胡；患肢肿胀加木瓜、茯苓；伴脾虚加苍白术；创面溃烂，渗脓较多加蒲公英、金银花。用法：每日1剂，水煎2次，早晚服。疗效：以本法为主，配合其他外治法（部分手术处理），共治疗144例脉管炎患者，临床治愈52例，显效72例，好转20例，总有效率为100。常用成方：桃红四物汤、活血通脉汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、当归活血汤。（3）湿热下泣治法：清热利湿，活血通络。处方：金银花15克，连翘10克，蒲公英30克，黄芩10克，黄柏10克，玄参12克，防己10克，萆薜10克，当归12克，生苡仁15克，牛膝10克，木

11、通10克，丹皮10克，地龙10克，鸡血藤30克，赤小豆30克。加减：局部红肿明显，或溃疡渗脓较多加菌陈、山栀；肿胀较甚，湿偏重加茯苓、猪苓；疼痛剧加延胡、制乳没；伴气滞加川楝子。疗效：治疗104例脉管炎患者，配合局部外洗，临床治愈66例，好转32例，无效6例，总有效率为94.2。常用成方：四妙勇安汤、茵陈赤小豆汤。（4）热毒炽盛治法：清热解毒，化瘀通络。处方：蒲公英30克，地丁15克，金银花15克，连翘10克，玄参15克，生地15克，赤芍10克，丹皮10克，黄柏10克，栀子10克，紫草12克，丹参15克，当归12克，牛膝10克，路路通12克。加减：大便干结加生大黄；疼痛甚加延胡、制乳没；口干渴

12、加天花粉、石斛；伴气虚加太子参、黄芪、党参；湿重加苍术、苡仁。服法：每日1剂，重者每日2剂，水煎温服。药渣加水浓煎，每日熏洗。疗效：以本法治疗热瘀型脉管炎22例，临床治愈8例，好转7例，无效7例，总有效率为68.2。常用成方：四妙勇安汤、五味消毒饮、仙方活命饮。（5）气血两虚治法：补气荞血，活血通脉。处方：炙黄芪30克，炒党参12克，当归10克，丹参15克，白术10克，白芍10克，淮牛膝10克，金银花15克，川芎1O克，玄参15克，石斛10克，鸡血藤15克，地龙10克，蒲公英30克。加减：阳气衰弱加附片、肉苁蓉；月干肾阴亏加生地、龟版；湿热毒盛加苡仁、板蓝根、茵陈、栀子；正虚甚可加服十全大补丸

13、；血瘀明显加桃仁、红花。用法：每日1剂，水煎2次，早晚分服。疗效：治疗41例脉管炎患者，除服中药外，局部溃疡加用氦一氖激光照射，临床治愈31例，好转6例，无效4例。平均治愈时间45天，总有效率为90。同时进行了免疫指标观察，发现治疗后，病人的淋巴细胞转化率由治疗前的低水平变为升高，IgG、IgA明显下降，而IgM和补体C3无明显变化。常用成方：人参养荣汤、十全大补汤、顾步汤。专方治疗（1）活血通脉注射液组成：丹参150克，红花100克，桂枝50克，当归150克，川芎150克，杜伸150克，羊骨250克。用法：上药制成注射剂，每安瓿2毫升含生药量2克。肌肉注射，每日24毫升，每天注射2次，15天

14、为一疗程，孕妇及有出血倾向者慎用。疗效：用此药治疗虚寒型脉管炎30例，同时配服中药煎剂（桂枝、熟地、怀牛膝、鸡血藤、党参、黄芪、干姜、细辛、赤芍），临床治愈23例，好转6例，无效1例，总有效率为96.6。经随访，一年内复发2例。（2）活血通脉汤组成：丹参35克，赤芍、鸡血藤、地龙、乳香、没药、乌梢蛇各15克，当归、红花、甘草各10克，细辛7.5克，蜈蚣3条。加减：寒湿阻滞、阳气不达加附子、肉桂、桂枝、川乌、草乌、防己、苍术；湿热加黄柏、萆薜；热毒炽盛加金银花、地丁、蒲公英、连翘、丹皮；久病气血亏虚，创面不敛，肉芽不鲜，加党参、当归、熟地、首乌等益气养血之品。用法：上方每日1剂，水煎2次，早晚分

15、服。药渣复煎汤，温洗患处，每日3次（后期已溃者用太乙膏敷患处，每日2次）。疗效：治疗11例脉管炎患者，临床治愈6例，显效4例，好转1例，总有效率为100。（3）脉炎软组成：制松香12克，水蛭10克，全蝎8克。用法：上三味共研细末，每次3克，温开水送服，每日3次。30天一疗程。局部外敷松桐膏（松香220克，研细末，用生桐油100ml调成糊状），每日1次。疗效：用本方治疗脉管炎20例，均获临床治愈。（4）脉疏通方组成：麝香0.5克，丹参、路路通各100克，制乳香、没药、地龙各30克，壁虎15克。加减：阴寒型先予熟地、鹿角胶、白芥子、肉桂、麻黄、炮姜、甘草等药煎服1周。气滞血瘀型先予丹参、桃仁、红花

16、、乳没、赤芍、五灵脂、三棱、莪术、路路通等药煎服1周。湿热型先予茵陈、牛膝、银花、赤小豆、丹参、鸡血藤、苡仁、苍术、防己、泽泻等药服1周。热毒型先服银花、连翘、制乳没、蒲公英、地丁、半枝莲、半边莲、生地、丹参、牛膝等1周。气血两虚型先服人参、白术、白芍、茯苓、川芎、甘草、当归、熟地、黄花、肉桂等药1周。局部处理：红肿敷丹参散（土蜂窝、丹参）；焮热无肿敷意黄散（厚朴、甘草、大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、花粉）；溃破有脓敷金花散（熟石膏、炒铅、冰片）；溃破无脓敷海浮散（制乳没、冰片）。用法：每日1剂，水煎2次，早晚分服。疗效：治疗214例，临床治愈101例，显效19例，好转86例，无效

17、8例，总有效率为96.3。（5）脉炎灵丸组成：十大功劳60克，金毛狗脊60克，威灵仙60克，木瓜60克，血竭30克，白芍60克，生地60克，桂枝30克，乌梢蛇60克，海桐皮30克，丹皮30克，牛膝30克，老鹳草60克，汉防己30克，黄芪60克，当归30克，伸筋草60克，附子30克，槟榔30克，红花30克，白花蛇30克，防风30克，乳香30克，没药30克，石菖蒲30克。用法：上药共研细末，过8号筛，炼蜜为丸，每丸重10克。每天早晚各服1丸，温水送下。病重者可日服3次。20天一疗程，服药期间忌酸、辣、酒、姻、房事。疗效：共治疗11例，临床治愈9例，1例中断治疗，1例无效，总有效率为81.8。（6）

18、复方通脉灵注射液组成：赤芍、桃仁、银花、丹参、当归、毛冬青、妥拉苏林。用法：上药制成注射剂，每支10毫升或20毫升，分别含生药34克或68克。每天注射1次，每次12支。方法：用脉通液500毫升稀释，经患肢动脉快速推注50毫升，余药缓慢滴注。连用10天后休息35天，再继续治疗，30次为一疗程。配合内服中药，虚寒型用阳和汤加减；瘀滞型用当归活血汤加减；热毒型用四妙勇安汤加减；湿热型用茵陈赤小豆汤加减；修复阶段用顾步汤加减；气血虚亏用八珍汤或人参养荣汤。疗效：共治疗252例（其中15例为静脉给药），临床治愈143例，显效53例，好转21例，无效35例，总有效率为86.1。静脉给药组总有效率为87.8

19、。（7）血管号组成：金银花、连翘、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、牛膝、丹皮、延胡、桂枝、蜈蚣。用法：上药制成干燥颗粒状冲剂。每次10克，每日3次，有溃疡者外敷全蝎膏。疗效：用此方治疗46例脉管炎患者，临床治愈20例，显效17例，好转6例，无效3例，总有效率为93.5。对寒湿患者疗效较好。（8）黄马酒（外用）组成：白酒（或75酒精）5000毫升，黄连60克，马钱子30克。用法：将黄连、马钱子放人白酒内浸泡，一周后滤去药渣。每日用药酒浸洗患肢创面1次，疼痛较剧者，可多次用黄马酒浸湿纱布外洗。洗后创面可再用其他药膏外敷。疗效：使用黄马酒浸洗创面，再用油膏换药，止痛效果显著。62例患者平均基本止痛时间

20、为6.7天，最短者2天。不论治愈与否，都能达到基本止痛。（9）松桐膏组成：松香Z00克，生桐油100毫升。用法：将松香研成细末，和生桐油调成糊状，涂敷创面，每日1次。疗效：共治疗20例脉管炎患者，同时内服脉炎散（制松香、水蛭、全蝎），均告临床治愈。（10）脱疽洗才（外用）组成：苏木、红花、官桂、干姜、乳香、没药、千年健、樟脑各10克，鸡血藤20克，细辛6克，透骨草15克。用法：上药加水煎汤液，趁热熏洗患肢，每日23次。老中医经验朱仁康医案李，男，28岁。初诊日期：1958年11月4日。主诉左足发凉疼痛，间歇性跛行10个月，左小趾趾端溃疡1月。1958年1月开始左足跟疼痛，随之足趾前半部和足趾亦

21、觉疼痛，后又出现步行后小腿肚胀疼，休息后减轻，呈间歇性跛行已历10月余。病情日重，1月前左足小趾趾端形成溃疡，疼痛剧烈，彻夜不眠。患者为翻砂工人，长期受潮湿寒冷，嗜烟10余年。检查：面色萎黄，形瘦，左足小趾端溃疡约11cm，少许黄色分泌物，腐肉未脱。足背黯紫色，左足发凉，足背动脉尚能触知。脉象滑数，苔黄微腻。诊断：血栓闭塞性脉管炎（脱疽）。证属寒凝湿阻，经络痹塞，气血不行而发剧痛，步履艰难。病人正气渐耗，寒郁化热，热胜则肉腐而小趾溃疡。治宜通络和营，清热化湿。处方：银花30克，归尾9克，丹皮9克，赤芍9克，制乳没备45克，丝瓜络45克，地龙9克，二妙丸9克（包），海风藤9克，犀黄丸9克（另吞）

22、。二诊：服药8剂，苔黄腻渐化，疼痛减轻，改用四妙勇安汤：当归60克，银花30克，玄参30克，生甘草15克。三诊：上药服4剂，疼痛明显减轻，趾端腐肉犹未脱落，舌心仍见黄腻苔，脉滑数。上方加赤茯苓15克，生苡仁9克，3剂。四诊：小趾腐去收口，只足下地后尚疼，溃面收口处微破，流少许分泌物。上方加黄芪9克，共服20余剂，渐见收口。继续观察3个月，基本治愈。按：脉管炎病人一般都有受寒受凉史，最忌立即向火烤，或用热水烫，否则极容易患本病。此为预防之道，至关重要。本病初期、二期，寒凝血瘀，阻于经络，不通则痛。用药着重温经散寒，通络活血，回阳止痛。晚期寒郁化热，热胜则肉腐、骨烂，应以大剂滋阴益气，清热化毒，以

23、顾步汤、四妙勇安汤等图治，使之尽可能免于截肢。用药规律分析1980年1990年25篇文献报道中专用方剂的药物使用情况，共使用药物81味，其中观察病例超过100例，报道文献在2篇以上的有28味，列表如下：应用频度（例）报道文献（篇）药 物100018当归。7001000711丹参、黄芪、乳香、没药、守官、地龙。50069925毛冬青、蜈蚣、党参、乌梢蛇、延胡、水蛏、附子。30049958川芎、银花、赤芍、甘草、牛膝、路路通。100299217桃仁、红花、玄参、鸡血藤、桂枝、蒲公英、威灵仙、松香。1003丹皮、血竭、连翘。在上表所列31味药物中，活血化瘀药占50。因而不难看出，活血化瘀法则已成为治

24、疗脉管炎的主要法则。也有不少医家认为本病以虚中挟实者居多，治疗宜“攻补兼施”，或补益以托毒，或寓补于攻，因而参芪之属应用较多。临床实践证明，使用黄芪且用量大者，疗效多佳。近年来，虫类药治疗血栓闭塞性脉管炎显示出较好前景。本表所列前14味药物中就有5味是虫类药。验方“六虫散”和广安门医院所用的“通脉片”也都是以水蛭、虻虫、蟅虫、乌梢蛇、地龙、蜈蚣等所组成。其他疗法（1）针灸体针取穴：主穴：经渠、血海、尺泽、三阴交、阳陵泉、上巨虚、下巨虚。配穴：热毒加太溪、复溜、鱼际、列缺；血瘀加列缺、膈俞；气血双虚加列缺、鱼际；肾虚加膻中、阴谷、太溪、膈俞。操作：双侧均取，以常用穴为主，据症加配穴。寒湿用温针行

25、补法，每日2次，每次40分钟，同时灸太渊。血瘀用平补平泻手法，每日2次，每次15分钟。热毒用提插泻法，每日3次，每次20分钟。气血双虚用补法，每日1次，每次60分钟。肾虚用补法，每日1次，每次60分钟。疗效：应用本法治疗77例脉管炎患者，临床治愈52例，显效13例，好转8例，无效4例，总有效率为94.8。艾灸取穴：主穴：分三组 a.气海、中脘、膻中、阳池、足三里、冲阳、太溪、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞；b.魄户、神堂、膈俞、膈关、筑宾；c.环跳、阳陵泉、委中、承山、昆仑。操作：第一组穴位每穴灸3壮；第二组穴每穴灸2壮；第三组穴针刺，得气后不留针。隔日1次，10次为一疗程。疗效：共治疗8例（早

26、期2例、中期6例），临床治愈5例（早期2例，中期3例），好转3例。随访2年，5例治愈者均未复发。（2）单方验方惚木散处方：惚木。用法：煎服每次用量3050克，碾粉冲服，每次510克，每日23次。加减：热毒偏胜加银花、连翘、板蓝根；血瘀偏重加桃仁、红花、赤芍、丹参；寒凝加桂枝、细辛、干姜；体虚加黄芪、党参、当归、熟地。疗效：治疗14例患者，临床痊愈9例，好转3例，无效2例。白花丹参制剂组成：白花丹参。用法：a.用白花丹参人白酒浸泡，去渣服酒，每服2030毫升，重者可服50毫升，每日3次。b用白花丹参3060克煎服，每日23次。c用白花丹参制成注射剂，每次24毫升，肌注，每日12次。疗效：共治疗1

27、47例，治愈33例，显效70例，好转32例，无效12例，总有效率为91.8。临床显示酒剂效果比煎剂、针剂好。猫骨散组成：a.生猫骨1具，连头尾，烧灰存性，研细为末。b.猫肉500克，黄芪60克，苡仁60克。c.黄芪60克，当归15克，川芎10克，生地30克，玄参20克，细辛3克，龟版20克，鳖甲20克，蟹灰3克，乌梢蛇30克，银花炭30克，黄柏20克，地丁30克，牛膝20克，苍术10克。用法：猫骨散冲服，每次1.5克，每日3次。猫肉煨黄芪、苡仁，炖烂熟，服食猫肉。中药煎剂每日1剂，分早晚2次煎服。中药麻醉疗法药液：中麻号、中麻号，或东莨菪碱注射液。用法：中麻号5毫升或中麻号3毫升，每次配用氯丙

28、嗪12.525毫克，肌注、静注或静脉点滴均可。每日1次或隔12日1次，连续56次后可休息35天再进行。一般疼痛消失后可停。疗效：治疗期重症脉管炎30例，显效20例，好转6例，无效4例，总有效率为86.7。认为此法止痛优于杜冷丁，使皮温上升，行走延长，下垂肿胀消退，创面愈合加速。其他措施支持疗法：对体质较差，特别是感染较重者可予富有营养的饮食，大剂量维生素B族和维生素C。不能进食者可静脉输液，注意纠正水电解质的紊乱，贫血者可少量多次输血。手术疗法：对已坏死的组织可进行手术切除。创面较大，表皮生长缓慢者，可行植皮术。对已坏死的足趾（手指），可进行手术切除。特别提示：本文内容为开放式编辑模式，仅供初步参考，难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生，以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导。