国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版.docx

1、国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版附件国家根本公共卫生效劳标准 第三版国家卫生计生委2021 年2月附件 1居民XX档案表单目录1.居民XX档案封面2.个人根本信息表3.XX体检表4.重点人群XX管理记录表见各效劳标准相关表单4.1 0 6岁儿童XX管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.21 8 月龄儿童XX检查记录表4.1.31230 月龄儿童XX检查记录表4.1.43 6 岁儿童XX检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇XX管理记录表4.2.1 第 1 次产前检查效劳记录表4.2.2 第 2 5 次产前随访效劳记录表4.

2、2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天XX检查记录表4.3高血压患者随访效劳记录表4.42型糖尿病患者随访效劳记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2 严重精神障碍患者随访效劳记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2 肺结核患者随访效劳记录表4.7 中医药XX管理效劳记录表4.7.1老年人中医药XX管理效劳记录表4.7.2儿童中医药XX管理效劳记录表5.其他医疗卫生效劳记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民XX信息卡附件 2居民XX档案封面编号 - - -居民XX档案姓 名：现住址

3、：户籍地址：联系 ：乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年 月日个人根本信息表姓名：编号 -性别1 男2 女9 未说明的性别0 未知的性别出生日期 XX号工作单位本人 联系人XX联系人 常住类型1户籍2 非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1A 型 2B型3 O 型4 AB 型 5 不详 / Rh ：1 阴性2 阳性3 不详/文化程度1研究生2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业校5 技工学校6高中 7初中8 小学9 文盲及半文盲10不详1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5 农、林、牧、

4、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人 8 不便分类的其他从业人员8 无职业婚姻状况1未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工根本医疗保险2 城镇居民根本医疗保险3 新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1无2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/ / 暴 露 史1无2 化学品3 毒物4 射线/ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤777脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎11其他法定传染病12职业病13既疾病13其他 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月往 确诊

5、时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史手 术1无2 有：名称时间/名称 时间外 伤1无2 有：名称时间/名称 时间输 血1无2 有：原因时间/原因 时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2 有：疾病名称1无残疾 2视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾 8其他残疾/ / /厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他生活环境 *饮水1 自来水

6、2 经净化过滤的水3 井水4河湖水 5塘水 6其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕禽畜栏1 无2 单设3 室内4 室外填表说明1本表用于居民首次建立XX档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。假设失访，在空白处写明失访原因；假设死亡，写明死亡日期和死亡原因。假设迁出，记录迁往地点 根本情况、档案交接记录。 06 岁儿童无需填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民XX的出生日期，按照年 4 位、月 2 位、日 2 位顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在

7、工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人XX：填写与建档对象关系严密的亲友XX。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型： 在前一个 “内填写与 ABO 血型对应编号的数字； 在后一个 “内填写是否为 “Rh 阴性 对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人承受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史： 1疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并写明确诊时间

8、，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，职业病， 请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多项选择。如有（2手术 填写曾经承受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3外伤 填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4输血 填写曾经承受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属父亲、母亲、兄弟姐妹、子女中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有那么选择具体疾病名称对应编号的数

9、字，可以多项选择。 没有列出的请在 “其他 中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民XX档案时需根据实际情况选择填写此项。附件 4XX体检表XX：编号 -体检日期年月日责任医生内 容检 查项 目1 无病症2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8咳痰 9呼吸困难10 多饮症11 多尿12体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他体 温呼吸频率身 高腰 围一般 老年人XX状态状 自我评估 * 况 老年人生活自理能力自我评估 *老年人认知功能 *老年人情感状态

10、 *体育锻炼饮食习惯吸烟情况生活方式 饮酒情况职业病危害因素接触史/脉率次 /分钟次 /分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHgcm体重kgcm体质指数Kg/m 2BMI 1满意 2 根本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意12 轻度依赖48 分可自理 03 分3中度依赖918分)4 不能自理 19 分1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天2 每周一次以上3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素均衡2 荤食为主3素食为主 4嗜盐 5嗜油6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开场

11、吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开场饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1 是2 否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他/1无 2有工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施 1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施 1无 2有其他防护措施1无 2有脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心 脏查 腹 部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳 腺 *外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其 他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润 2苍白3 发绀4皲裂 5疱疹齿

12、列1正常 2缺齿3 龋齿4义齿(假牙)/咽部1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼矫正视力：左眼右眼1听见2 听不清或无法听见1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作1正常2 异常1正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着 7 其他1正常2 黄染3 充血4 其他1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常2 异常罗 音：1无2 干罗音 3 湿罗音4 其他心率次/分钟心律： 1齐2 不齐3 绝对不齐杂音：1无2 有压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1 无2 有1无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称* 1 未触及 2

13、 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失1未及异常 2触痛3 包块4 前列腺异常5 其他1未见异常2 乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块5 其他/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _ 109/L其他 _尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _其他 _mmol/L 或 _mg/dL1正常 2异常 尿微量白蛋白 *_ mg/dL辅大便潜血 *1阴性2阳性助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性2 阳性外表抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素mol/L

14、结合胆红素mol/L肾功能 *血清肌酐mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片*1正常2 异常腹部 B超1 正常2 异常B超 *其他1 正常2 异常宫颈涂片 *1正常2 异常其他 *脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发6 其他/肾脏疾病1未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/现存主要心脏疾病1未发现2 心肌梗死3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰XX问题6

15、心前区疼痛7 其他/血管疾病1未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/眼部疾病1未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿 4 白内障/5其他神经系统疾病1未发现2 有其他系统疾病1未发现2 有入 /出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 /撤床日期原 因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称 用法1主要用药 2情况 3456名称 接种日期非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常XX 异常 1评价 异常 2异常 3异常 4健1 纳入慢性病患者XX管理康指2 建议复查导3 建议转诊服药依从性用量 用药时间1规律 2连续 3不服药接种机构危险因素控制： /1戒烟

16、2 XX饮酒3 饮食4 锻炼5减体重目标kg6建议接种疫苗/7其他填表说明1本表用于老年人、高血压、 2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度XX检查。一般居民的XX检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和 06 岁儿童无须填写该表。2表中带有 * 号的工程， 在为一般居民建立XX档案时不作为免费检查工程， 不同重点人群的免费检查工程按照各专项效劳标准的具体说明和要求执行。 对于不同的人群， 完整的XX体检表指按照相应效劳标准要求做完相关检查并记录的表格。3一般状况2老年人生活自理能力评估： 65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人XX管理效劳标准附件。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者 “我将要说三件物品的名称如铅笔、卡车、书，请您立刻重复 。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法