病历质量季度总结三季度.docx

1、病历质量季度总结三季度 2010年第三季度归档病历检查通报 质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲 级甲 级百分率乙 级乙 级百分率丙 级内科 1616100%0外科 10990%110%0妇科 44100%0一、 主要存在问题：1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、 部分医师字迹潦草难以辨认。3、 个别大病历未审阅签名。4、 病历首页缺病程转归。5、 病案首页质控员未审阅签名。6、 风险评估单手术医师未签名。7、 手术麻醉单有部分无术后随

2、访记录。8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、 首页质控员个别未审阅签名。二、 具体存在问题如下：1、 医疗方面： 内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师内359004蔡明英女 76岁5/5病程记录未冠签周汇文-王震华360174李祥惠女 59岁21/5-27/5临时医嘱未冠签戴琴358280赵继志男 67岁28/4病程记录未冠签张慧燕-王震华360294程祖高男 88岁大病历未审阅内356911高绪荣男 53岁大病历未审阅董咸峰358807韩世华男 76岁4/5

3、病程记录未冠签朱艳-董咸峰内357857桂厚永男62岁病历首页缺病情转归田素荣358319叶丹敏女42岁26/4病程记录未冠签杨红-徐光顺359632易建河男82岁11/5病程记录未冠签李丽-侯明桥359260胡昌枝女81岁大病历未审阅360465帅业大男72岁病历首页缺病情转归李丽内4360154韩宗续男63岁27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签郑泽辉359829唐亮男25岁病历未审阅，17/5病程记录未冠签王定珍-郑泽辉356539熊智超男76岁大病历未审阅，首页缺主任医师签字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未审阅359779章乔安男59岁15/5 20/5病程记录未冠签钱阳晶-宋

4、彩霞361679谢利军男25岁病历未审阅，16/6 23/6病程记录未冠签邓巍-晏珍元359409罗红娟男34岁出院小结涂改李天义357805金胜枝女68岁24/4病程记录未冠签晏珍元357098胡银武女85岁病人年龄记录错误宋彩霞内6357477陈昌梅女42岁首页病人出生年月未填徐明星358578王园英女74岁首页缺质控医师签名余昌勇359031陈世范女51岁首页缺病情转归外1357863王宏武男42岁童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）童庆华方建国357015郑昌桂男75岁手术安全核查表未完善（丁云）丁云357420祝仕豪男1岁5月手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）金磊360

5、069邓涛男36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外3356939彭建心男34岁病程记录无医师签名（王宏国）王宏国359306夏秀兰女67岁手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）胡涛骨1356398杨凡男19岁临时医嘱栏未填写马俊356650董良发男54岁手术安全核查表未完善马俊355863赵青山男33岁术后随访未填写（手术室）359319吴高利男41岁陈安淮副主任医师查房未冠签陈安淮骨2359358王清秀女41岁术后随访未填写（手术室）358310陈喆男19岁杨俊忠副主任查房未冠签杨俊忠外4356884孙凤英女49岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查

6、表未完善（吴下里）吴下里357505涂少成男70岁手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国）方建国358817余莲花女44岁敖劲松科主任查房未冠签敖劲松358804田家春男44岁术后随访未填写（手术室）妇科358217黄玲女33岁手术安全核查表未完善李霞357830宫真女40岁手术安全核查表未完善魏洪359786闻连顺女48岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）宋玉芳2、 医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：科室姓名住院号缺陷内容内2付绪秀缺大便常规报告单内3肖彦恒2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单内4陈开国此病历附有他人病历（唐

7、运权）内5朱士元360001缺痰培养、心电图报告单晏圣啟359367输血同意书检查项目未填全内6王庭茂血型报告单无审核周粟胃镜报告单HbsAg结果涂改晏伍意姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）产科陈静缺HIV报告结果张姝甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果周菊荣甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果刘双359527B超报告单年龄涂改儿科吴让礼B超报告单缺住院号、床号外3黎伟CT报告单无签字、无审核张力360254缺尿常规报告单骨2刘俊病历内病人姓名不一致肿瘤汪心意359991B超报告单缺检查部位 3、 护理方面存在问题如下：科室姓名住院号缺陷内容内1陈芳3567314/4体温单无出入量总计黎维善

8、357016护理记录单从4-14页，页码修改不规范李明杨35737423/4临时医嘱修改无修改日期及签名内2袁华斌3571382/4 8:00临时医嘱未签名周红椿35720927/4 8:00停长期医嘱二项未签名内3樊惠灯3590203/5 8:00 临时医嘱未签名徐方剑3589885/5 21:20临时医嘱未签名李承武3581875月27日出院无出院日期及时间王国章3591119/5 12/5 停长期医嘱未签名李光喜361542糖尿病监测记录不全内4何运来35814624/4 10:00临时医嘱护士未签名陈天艳35836515/5 13:00 16、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士

9、未签名内5郑汉华3563992/4 5：10临时医嘱护士未签名胡银武357098首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁谌厚华35822524/4 9:00临时医嘱护士未签名徐青平3589371/5 2/5长期医嘱签名未封口胡玉环36048718/5 14:00临时医嘱护士未签名谢建国361369差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。ICU黄大腊10/4 8:30停长期医嘱护士未签名尹传荣10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口赵飞25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时间邬运发3608181/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行时间 田少兰36082

10、631/5 4:00临时医嘱导尿为签名儿科易双青之子3593554/5 9:00长期医嘱护士未签名谢子怡35973713/5 20:05临时医嘱护士未签名洪小艳之子36195520/6 9:00临时医嘱护士未签名外1高英英35793210/4 8:30临时医嘱护士未签名张红首页质控员未审阅签名智玉保首页质控员未审阅签名王秀珍35666428/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间孙望有36021420/5 23:30临时医嘱未签执行时间骨1杜俊辉36150820/6 8:00长期医嘱二项护士未签名骨2祝翠兰357501差一页体温单 4月14日-4月20日张孝生357828体温单年龄写错，

11、90岁写成80岁刘军358295姓名写错，刘军写成刘俊秦燕荣35803126/4临时医嘱6项未签名外4周洁35767412/4 10：00长期医嘱一项护士未签名邓宽心3587064/5 11：00临时医嘱护士未签名秦贤港35524630/4 8：30临时医嘱护士未签名李世梅35901813/5 10：00临时医嘱护士未签名王昌和35045514/5手术8天后屋术后天数记录王金明16/6 8：00临时医嘱护士未签名蔡真武3620852011年6月30日入院无入院评估单妇科程丽35784817/4 9：00临时医嘱二项护士未签名闻连顺35978617/5 17：30长期医嘱护士未签名彭珍兰3585

12、172/5 9：00长期医嘱护士未签名郭象玉36148715/6 9：30长期医嘱护士未签名产科张婕356925手术病人回病房护士未监测血压脉搏王芳35728513/4 8：10临时医嘱护士未签名胡细英358090首页质控员未审阅签名向雅平3596459/5临时医嘱三项护士未签名倪红娇35865930/4 9：00长期医嘱护士未签名王敏之362212长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未签名周丽36202520/6 7：00入院，入院评估单护士未签名田燕36197723/6 9：00长期医嘱二项护士未签名五官科张军35843330/4 10：00出院，体温单无出院日期及时间刘兴玉356985首页质控员未签名王菊英357660姓名写错，写成王敬英杨勇360164护理评估单无诊断二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。 质控室 2011-8-30