非煤矿山安全设施三同时六个表格.docx

1、非煤矿山安全设施三同时六个表格附件1：非煤矿矿山建设项目安全预评价报告备案申请表 备案号：建设项目名称项目建设地址建设单位名称企业性质建设单位地址邮政编码建设单位联系人联系方式项目可行性研究单位建设项目生产能力项目总投资概算建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价报告的主要结论：预评价报告的评审结果：建设单位（盖章）年 月 日安全预评价单位 （盖章） 年 月 日预评价报告评审单位（盖章）年 月 日备案机关（盖章）年 月 日附件2：非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评

2、价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位： （盖章） 年 月 日附件3：非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案单位建设项目设计单位设计单位资质证书编号建设项目施工单位验收评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案号建设项目生产能力建设项目总投资其中：安全设施投资建设项目安全设施试运行状况：验收评价意见的落实情况：建设单位： （盖章）年 月 日内蒙古自治区建设项目安全设施预 评 价

3、备 案 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出评审申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和第1页。三、专家组填写第2页、第3页相关内容。四、其它参加评审单位人员填写第3页相关内容。五、本表一式五份，经安全生产监督管理部门备案后分送有关单位。建设单位名称企业性质建设单位地址联系电话预评价报告名称评价机构名称资质证号（甲乙）项目建设地址项目总投资概算其中：安全设施投资建设规模及内容：生产工艺及主要危险有害因素：预评价报告及主要结论：专家评审意见1、2、3、4、5、6、专家结论专家组长签

4、字： 组织评审负责人签字：安全生产监督管理部门备案意见：（另附页）。评审专家名单姓名单位职称专业特长评审会参加单位代表名单姓 名单 位职务/职称从事工作备注内蒙古自治区建设项目安全设施设 计 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。三、专家组填写第4、6页相关内容。四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。五、安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的

5、设计。 六、本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。建设单位名称企业性质建设单位地址联系电话建设项目名称项目建设地址项目许可部门项目许可类型项目总投资其中：安全设施投资设计单位名称资质证号（甲乙）：建设规模及内容：设计采用的主要依据（技术文件）生产工艺及主要危险危害因素：拟采用的安全卫生措施：建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （ 盖章）年 月 日专家审查意见 专家结论专家组长签字： 组织审查负责人签字：年 月 日行业主管部门意见： 年 月 日安全生产监督管理部门意见：（另附页）年 月 日参加审查专家名单姓名单位职称专业特长评审会参加单位代表名单姓 名单 位职务/职称分管

6、工作备注内蒙古自治区建设项目安全设施竣 工 验 收 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出验收申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。三、专家组填写第4、6页相关内容。四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。五、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后，由法定检验检测单位侧得的安全卫生数据。六、本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。 建设单位名称企业性质建设单位地址联系电话建设项目名称项目建设地址项目许可部门项目许可类型项目总投资其中：安全设施投资验收评价单位资质证号（甲乙）：检测单位名称资质证号：施工单位名称安全生产许可证号资质证号：试运行时间：建设规模及内容：生产工艺流程：设备运行工况、验收评价报告结论和存在问题：试运行中安全卫生测试数据情况：消防、特种设备检验合格证件名称及有关附件情况：建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （ 盖章）年 月 日 专家验收意见 专家结论专家组长签字： 组织验收负责人签字：年 月 日验收委员会意见：年 月 日行业主管部门意见： 年 月 日安全生产监督管理部门意见：（另附页）年 月 日参加验收专家名单姓名单位职称专业特长验收参加单位代表名单姓 名单 位职务/职称分管工作备注