第15章 血液和肿瘤急症.docx

1、第15章 血液和肿瘤急症第15章 血液和肿瘤急症 134贫血、出血患者的评价Sandra LNajarian贫血可由与主诉无关的慢性病变或外伤急性失血、胃肠道出血或其它急性失血所致。对不明显的出血性疼痛患者应考虑到多部位自发出血、非外伤部位出血、伤后迟发性出血或出血渗入深层组织或关节。临床特征贫血起病缓急、进展程度及心血管系统对携氧容量下降的代偿能力决定了患者的症状及临床表现。患者可有心悸、头晕、体位性晕厥、易疲劳、耐力下降、耳鸣。查体可见结膜、皮肤、甲床苍白，心动过速，心前区收缩期杂音。患者近期可有静息时呼吸急促和低血压。饮酒、药物和兴奋剂可以改变患者对贫血代偿的能力。出血的患者可有或没有明

2、显的出血部位。当怀疑有潜在出血的疾病时，应调查患者及其他家庭成员是否有异常出血的表现，并收集有关肝病及药物应用史（酒精、阿司匹林、非甾体类抗炎药、香豆素、抗生素及其它含阿司匹林的制剂）。皮肤粘膜出血（包括瘀点、瘀斑、紫癜、鼻出血），胃肠道出血，泌尿生殖系统出血，或月经过多，提示患者存在血小板质和量的异常。凝血因子缺乏的患者常表现为：出血不止、关节腔出血症、或出血渗入潜在腔隙（如筋膜平面之间及腹膜后）。如果患者有血小板和凝血因子的结合异常，如播散性血管内凝血，则表现为皮肤粘膜和深部间隙的出血。诊断与鉴别诊断红细胞、血红蛋白和红细胞压积的减少对贫血是有诊断意义的，除非有急性失血，不明原因的急诊贫血

3、。对于新诊断的贫血的初次评估应包含全血细胞计数、红细胞指数、网状细胞计数、大便潜血试验、尿妊娠试验及外周血涂片检查（见表1341）。平均细胞体积和网状细胞计数有助于贫血的分类和鉴别诊断（见图134-1）。 表134-1贫血评估检查检查解释临床意义MCV平均红细胞容积MCV减小（小红细胞）见于慢性铁缺乏、海洋性贫血、慢性病性贫血。MCV增大（巨红细胞）见于维生素B12、叶酸缺乏，酗酒，肝病，苯妥英及某些H静脉注射药物应用MCH平均血红蛋白含量反映平均红细胞的血红蛋白的重量MCHC平均血红蛋白的浓度反映平均红细胞的血红蛋白的浓度网织红细胞计数外周血涂片中等成熟的红血球是骨髓造血的标志可直观红细胞形

4、态学评定异常细胞形态检查白细胞、血小板网织红细胞计数减少反映红细胞产生减少网织红细胞计数增多反映红细胞产生增多直接、间接coombs试验直接试验检测红细胞抗体间接试验检测血清中抗体直接阳性见于溶血性疾病，输血反应，药物性自身免疫性溶血性贫血间接试验用于输血前常规相容性检测注 H静脉注射=人类免疫缺陷病毒，MCV平均细胞容积 注：RDW红细胞分布宽度 图134-1 贫血评定流式图表134-2止血试验筛查试验正常值方法临床相关性初级止血血小板计数150,000-300,000/L血小板数量/L血小板计数减少（血小板减少）通常不严重，除非血小板计数50,000/L，血小板计数10,000/L有自发出

5、血（含CNS）的高度危险性原因：生成减少病毒感染（风疹）、骨髓浸润，药物（噻嗪类，酒精，雌激素，a干扰素）破坏增加病毒感染（病毒性腮腺炎，水痘，EB病毒，H静脉注射），ITP、TTP、DIC、HUS；药物（肝素、鱼精蛋白）脾脏滞留（肝功能亢进，低温）血小板丢失（出血，血液透析，体外循环）假性血小板减少血小板聚集成堆，但数量上并未真正减少，血涂片可识别血小板计数增加（血小板增多）通常是对炎症或恶性肿瘤的反应，或真性红细胞增多症，与出血、血栓形成相关出血时间2.5-10分(模版BT)血小板与内皮下膜相互粘连BT延长原因：血小板减少症血小板功能异常（VUB，ASA，NSAIDS，尿毒症，肝病）胶原异

6、常（先天异常或类固醇使用过久）继发止血凝血酶原时间（PT）10-12秒，但有实验室间差异外源性系统和共同途径因子, ,凝血酶原和纤溶酶原PT延长多由于：使用华法令(抑制Vit K依赖性因子,)肝病可有止血因子合成减少抗生素，某些头孢菌素抑制Vit K依赖因子活化部分凝血活酶时间( APTT)依赖所用凝血活酶类型，用白陶土激活外源性系统和共同途径含因子, ,凝血酶原和纤维蛋白原APTT延长最多见于： 肝素治疗因子缺陷：因子水平要低于正常的30%才能引起延长 注意：由于PT，APTT在共同通路的活动, 高剂量肝素或华法令均可使之延长凝血酶时间（TCT）10-12秒纤维蛋白转变为纤维蛋白单体TCT延

7、长原因： 低纤维蛋白原水平（DIC） 纤维蛋白原分子异常（肝病） 肝素，FDPs或异型球蛋白（多发性骨髓瘤）的存在；可干扰这种转变很高的纤维蛋白原水平（急性期反应物）“混合”变化的当1项上述筛查试验延长时，将患者血浆（异常的）和正常人的血浆混合，重复上述试验若“混合”可纠正，筛查试验则存在一种或多种因子缺乏若混合不能纠正筛查试验，说明有抑制剂存在其他止血试验纤维蛋白降解产物和D-二聚体(评价纤维蛋白溶解)变化的FDPs检测纤维蛋白原和纤维蛋白单体的裂解产物D-二聚体测量纤维蛋白聚体的裂解产物水平升多见于DIC、血拴形成，肺栓塞，肝病因子水平分析60-130%（0.60-1.30U/mL）特定因

8、子相当于正常的百分比活动度用以鉴定特定因子的缺乏，和有因子缺乏患者的治疗手段抑制剂筛查不同确认有无直接针对一种或多种凝止血因子的抗体存在特定抑制剂可对抗一种止血因子，绝大多数通常对抗因子的，可发生于先天性或继发性缺乏的患者非特异性抑制物直接对抗一种以上的凝血因子，例如狼疮型抗凝物注：ASA=阿斯匹林，CNS=中枢神经系统，DIC=播散性血管内凝血，EBV=Eptein-Barr病毒 ，FDPs=纤维蛋白降解产物， H静脉注射=人类免疫缺陷病毒，HUS=溶血性尿毒症综合症， ITP=特发性血小板减少性紫癫，VWD=血管性血友病用以诊断出血性疾病的实验室检查可分为以下三类：（a）检查血小板血栓的初

9、始形成（初级止血）；（b）确定交叉联合纤维蛋白的形成（继发止血）；（c）检测纤溶系统，后者可限制纤维蛋白凝块形成的体积（表134-2）。对疑有出血性疾病患者的研究，首先需要一份完整的血细胞计数（含血小板计数）、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间检测报告。临床情况可指导进一步的实验检查。急诊护理和治疗贫血的处理取决于贫血的病因和患者的临床状况。1保持气道通畅、辅助通气、改善循环、控制出血是优先的处理。2对于有持续失血的贫血患者，应检测血型并交叉配血，以便在需要时输血。3对有血液动力学异常的患者和有证据表明组织缺氧或心肺储备受限的患者应立即输注浓缩红细胞。4有贫血和持续失血的患者应收住院以行进一步评估

10、和治疗。慢性病性贫血或新诊断贫血的患者如果病因不明，尤其是患者存在血流动学异常、缺氧、酸中毒或有心肌局部缺血时应收住院。5对如下患者应请血液科会诊以协助评估：贫血病因不明，伴有血小板和白细胞计数异常，以及有出血性疾病的患者。（译者 王玲）135获得性出血性疾病Matthew ABridges获得性出血性疾病可以由血小板异常、凝血因子缺陷、药物、系统性疾病和内源性抗凝物质引起。需要早期识别这些疾病，以便进行及时的、病因特异性的治疗。血小板异常导致的出血获得性血小板异常包括血小板数量和质量的缺陷。血小板数量的减少包括血小板生成减少（骨髓浸润、再障、病毒感染和药物）、血小板破坏增加（特发性血小板减少

11、性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合症、弥散性血管内凝血和病毒感染）、血小板丢失增加（出血和血液透析）和脾脏滞留。血小板质量异常是血小板功能异常的结果，导致过量出血，与血小板的数量无关。常见的引起血小板质量异常的原因有尿毒症、肝脏疾病、DIC、药物和抗血小板抗体。急诊护理和治疗1不论其病因和症状如何，血小板计数低于10,000/L的患者都应当输注血小板。2大多数血小板计数低于50,000/L并且有活动性出血的患者应当输注血小板。但是，应当请血液学专家会诊，因为在有些情况下，如DIC和血栓性血小板减少性紫癜，输注血小板可能会加重病情。3特发性血小板减少性紫癜的患者应当给予强的松，从60-

12、100mg/d开始。使用华法令或者维生素K缺陷所致的出血维生素K是抗凝因子、和抗凝蛋白C和S产生过程中的一个必要性辅助因子。在美国，维生素K是最常使用的华法令拮抗剂。有肝脏疾病、那些由于营养不良或者吸收障碍导致维生素K缺陷的以及服用华法令的患者出血的危险性增加。急诊护理和治疗华法令相关性出血的治疗指南归纳在表1351中。表1351 华法令效应逆转指南INR值出血情况推荐治疗方案任何的升高很大量到具有致命性停止使用华法令用FFP或者因子复合物浓缩物替代凝血因子维生素K 5-10mg 静脉注射（所用剂量依赖于INR值）任何的升高轻至中度停止使用华法令维生素K 2-4mg PO（所用剂量依赖于INR

13、）9没有出血停止使用华法令维生素K2-4mgPO注：FFP=新鲜冷冻血浆，INR=国际标准化比值，静脉注射=静脉用，PO=口服肝脏疾病所致的出血有肝脏疾病的患者出血危险性增加，包括由于肝细胞损伤或者维生素K缺陷所致的凝血因子合成减少、血小板减少和纤溶增加。急诊护理和治疗1所有有肝脏疾病并有活动性出血的患者应当接受维生素K（10mg皮下注射SC或者肌注）治疗。2有严重活动性出血的患者应当输注新鲜冷冻血浆（FFP）以便迅速替代凝血因子。3严重出血并且有相关血小板减少时可以输注血小板。4某些患者使用去氨加压素（0.3g/kg SC或 静脉注射）可以缩短出血时间。5对于那些有活动性出血和纤维蛋白原水平

14、低于100mg/dL的患者，冷沉淀物可能会有用。肾脏疾病导致的出血有肾脏疾病的患者所表现出来的出血倾向与尿毒症的程度和所处的时期有关的。出血是血小板功能不良、凝血因子缺陷和血小板减少的结果。急诊护理和治疗1输注浓缩红细胞维持血细胞比容在26-30之间，可以使血小板的功能最优化。2血液透析可以暂时提高血小板的功能1-2天。3去氨加压素（0.3g/kg SC或 静脉注射）可以缩短大部分患者的出血时间。4结合型雌激素可以改善大多数患者的出血时间。5输注血小板和冷沉淀物只在致命性出血时使用，并且必须联合前面所列的治疗。应用肝素或纤溶治疗所导致的出血出血是应用肝素（低分子量或未分离的）或纤溶治疗最常见的

15、副作用。所有的纤溶药物的应用都具有相同的或重或轻的出血并发症的发生率，包括1-2的颅内出血的风险。急诊护理和治疗1如果局部措施不能控制出血，就应当终止肝素或纤溶治疗。2鱼精蛋白可以用来中和肝素，在应用肝素后的前4个小时，按1mg鱼精蛋白中和100U肝素计算。鱼精蛋白在逆转低分子量肝素作用时部分有效。3发生肝素相关性血小板减少的出血时，应当停止使用肝素，用不同的药物来抗凝（如了安克洛酶或水蛭素）。不应当再使用低分子量肝素。血小板计数在肝素停用后4-6天恢复。4纤溶治疗相关的大量出血应当用冷沉淀物（10U静注）来处理。如果出血仍持续，应当用FFP（2U，静注）来处理。进一步的治疗应当与血液学专家协

16、商，但可能包括血小板输注或氨基乙酸的应用。弥散性血管内凝血所致的出血DIC是由凝血和纤溶系统的活化所致，由组织因子的活化触发。与DIC相关的最常见的情况列在表1352中。表1352 与DIC相关的情况临床背景评价感染 细菌性 病毒性 真菌性可能是DIC最常见的原因；1020的革兰氏阴性败血症患者有DIC的发生；内毒素刺激单核细胞和内皮细胞释放组织因子；落矶山斑疹热导致直接的内皮损伤；DIC更容易发生在那些肝硬化的患者；败血症患者更容易发生血栓而不是出血肿瘤腺癌淋巴瘤象其它促凝物质一样，恶性细胞可能导致内皮损伤和组织因子的释放。除了前列腺癌倾向于出血外，大部分腺癌倾向于发生血栓（特鲁索综合症）；

17、DIC通常是慢性和代偿性急性白血病DIC最常见于急性早幼粒细胞性白血病（M3）；原始细胞释放促凝血酶；在细胞溶解（化疗）时会有过量的释放；容易发生出血而不是血栓外伤脑部损伤压榨伤烧伤冻伤高温横纹肌溶解脂肪栓子缺氧时特别容易发生DIC休克肝脏疾病可能会有慢性代偿性的DIC；在急性肝功能衰竭时，组织因子从受损的肝实质细胞中释放，会有急性DIC发生妊娠胎盘剥离，羊水栓塞，脓毒性流产，宫内死胎（为慢性DIC）；在HELLP综合症时会有DIC血管性疾病大动脉动脉瘤（慢性DIC在手术时可能会变成急性），巨大血管瘤，脉管炎，毛细血管扩张症毒液螫入DIC会发生在被响尾蛇或其它蛇类咬伤时；毒液会损伤内皮细胞；出

18、血并不象实验室评价所预测的那样严重ARDS微血栓沉积在肺部的小血管中，肺部的毛细血管内皮受到损伤；20的ARDS患者会发生DIC，20的DIC患者会发生ARDS移植反应 急性溶血反应 大移植外科手术 肝脏移植 血管手术注：ARDS=成人呼吸窘迫综合症，DIC弥散性血管内凝血，HELLP综合症溶血，肝脏酶升高，血小板减低。临床特点虽然一个独立的患者通常是其中的一种占优势，但DIC的并发症与出血和血栓相关。出血常见于皮肤和粘膜。皮肤可见到瘀点和瘀斑。出血很常见，可见于不同的部位，包括静脉穿刺部位和外伤处。也可以发生消化道、泌尿道和中枢神经系统的出血。其他的患者以血栓形成为首发症状。根据栓塞的位置不

19、同，患者可能表现为肢体局部缺血、精神状况改变、少尿或成人呼吸窘迫综合症。当广泛的血栓形成时就会发出现爆发性紫癜，导致肢体坏疽和皮肤出血性梗死。诊断和鉴别诊断DIC的诊断是基于临床背景和特征性的实验室异常，如表1353所示。表1353 弥散性血管内出血的实验室异常的特点项目结果很有用凝血酶原时间延长血小板计数 *通常降低纤维蛋白原水平减低有帮助活化的部分凝血活酶时间通常延长凝血酶凝固时间 延长破碎的红细胞应当出现FDP和D二聚体升高特殊的因子检测*因子减低因子减低因子减低因子减低，正常，升高因子减低（比其它因子减低的时间晚）因子减低*血小板计数通常减低；更重要的是它从一个已经升高的水平开始下降。

20、纤维蛋白原水平与出血并发症相关联，它是一种急性期反应物，所以它可能实际上是从一个升高的水平开始的，纤维蛋白原水平低于100mg/dL与严重的DIC相关。不是一个敏感的检测，由许多异常导致的延长。破碎的红细胞和裂细胞不是DIC所特有的。二者的水平在有肝脏和肾脏疾病的患者可能会慢慢升高。*外源性途径的因子最容易受到影响（、和）。因子通常在早期降低，因为它的半衰期最短。因子是一种急性期反应物，所以在DIC时它的水平可以是正常的也可以降低或升高。注：DIC弥散性血管内凝血，FDPs纤维蛋白降解产物。急诊护理和治疗1应当通过静脉输液体或浓缩红细胞输注保证血流动力学的稳定。2处理基础性的内科和外科疾病。3

21、如果出血占优势并且凝血酶原时间（PT）延长超过2秒，建议使用凝血因子替代治疗。FFP一次可以使用2U。冷沉淀物可以用来代替纤维蛋白原，通常一次使用10袋。如果血小板计数低于50,000/L并且有活动性出血，或无论是否有出血但血小板计数低于10,000/L，都应当输注血小板。所有由DIC所致的出血患者都应当接受维生素K（10mg 饭后服用或者肌注）和叶酸（1mg静脉内用药）治疗。4如果血栓形成占优势，虽然应用肝素存有争议，应当考虑肝素化。如果基础性内科疾病为肿瘤、急性髓细胞性白血病或者子宫内容物残留，肝素治疗是最有可能获益。抗凝物所致的出血抗凝物是直接对抗一种或多种凝血因子的抗体。两种最常见的抗

22、凝物是因子抑制物（只针对因子的一种特异性抑制物）和抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体（针对几种凝血因子的非特异性抗体）。临床特征有因子抑制物的患者可出现大量的自发性青肿、瘀斑和血肿。有抗磷脂抗体的患者可能会有血栓形成或者是反复发生流产。有抗磷脂抗体的患者很少发生异常出血。诊断和鉴别诊断对于有因子抑制物的患者，实验室检查发现PT正常、凝血酶凝固时间正常、活化的部分凝血酶原时间大大延长且不能纠正。因子特异性的检测显示因子活性低或者缺乏。有抗磷脂抗体的患者PT时间正常或轻微延长，凝血酶凝固时间正常，活化的部分凝血酶原时间适度延长也不能纠正。因子特异性检测显示所有因子水平降低。急诊护理和治疗1体

23、内有因子抑制物并且有活动性出血的患者应当联合血液学家一起处理。治疗选择包括浓缩a因子、因子、因子、凝血酶原和血浆去除法。2体内有抗磷脂抗体以及动静脉血栓的患者应当接受长期的华法令和抗凝治疗。感染人类免疫缺陷病毒所致的出血人类免疫缺陷病毒感染与几种止血异常相关联。最常见的是血小板减少症和抗凝物质的出现。最常见的症状是容易出现青紫、瘀点和粘膜出血。很少发生临床可见的明显出血。体内有抗磷脂抗体的H静脉注射阳性患者比H静脉注射阴性患者的血栓发生率更低。急诊护理和治疗对于有血小板减少症和抗凝物质相关性出血的H静脉注射感染患者的处理，与上述所讨论的非H静脉注射感染患者一样。（译者 王玲）136血友病和血管

24、性血友病Jeffrey NGLaspy 血友病临床特征血友病是一种凝血因子的遗传性缺陷。最常见的血友病是由于因子（血友病A）和因子（血友病B）的缺陷所致。血友病A和血友病B是隐性X-连锁疾病。如果因子和因子的缺乏是正常对照的1，血友病患者被归类为严重疾病患者。分类系统中剩下的是较为缓和的疾病（因子活性是正常因子活性的1-5）和轻微的疾病（因子活性是正常因子活性的5-25）。出血性并发症的发生取决于疾病的严重程度。易青紫、关节积血、血肿是最常见的并发症。这些情况可能会自发发生或者是在外伤时发生。如果患者的出血发生在中枢神经系统、颈部、咽部、腹部或腹膜后，就会导致致命性的出血。如果血肿发生在肢端就

25、会发生腔隙肿胀。大多数血液病患者在遇到轻微的划伤或擦伤时不会有问题，除非他们合并有另一种基础疾病。诊断和鉴别诊断临床很容易区分血友病A和血友病B。血友病患者的实验室检查大多会显示凝血酶原时间（PT）正常，部分凝血酶原时间（PTT）延长，出血时间正常。然而，如果因子活性大于30，PTT就会正常。特异性的因子检测可用来区分血友病的类型。大约10-25的血友病A患者和1-2的血友病B患者会产生一种抑制物，这种抑制物是一种针对缺陷因子的抗体。将患者的血浆和正常对照的血浆等量混合发现混合物仍旧存在PTT时间延长，可诊断存在此抑制物。抑制物的数量由毕提斯达抑制实验（BIA）测定并以BIA的单位来报告。这种

26、抑制物的存在使得治疗更加困难。急诊护理和治疗对于出血的治疗，最主要的是早期和完全的因子替代治疗；然而，出血的位置和严重度、血友病的严重程度、抑制物的存在和缺乏等都影响到特异性治疗。应联系血液学家早期做出结论或者转到有血液学治疗中心。对于血友病患者出血急症的处理途径陈列如下。1确定血友病的类型和有无抑制因子。大部分血友病患者和他们的家庭很了解这种疾病。而且，许多医院对于出血性疾病有详细的诊断和治疗措施。过去的医疗记录和医疗警报腕带也能提供必要的信息。如果是一个新的诊断或血友病的类型未知，那么新鲜冰冻血浆(FFP)是最好的初始治疗选择。如果存在抑制因子，则参考第5条。2确定出血的位置和严重性。出血

27、的位置和严重性决定了潜在的生命和肢体危险度，并能指导初始因子替代治疗（表1361）。当存在潜在的严重创伤时，应当在有确定的印象之前开始因子替代治疗。例如，当一个血友病患者有头部创伤，应当在得到头部CT结果之前进行因子替代治疗。表1361 初始因子替代治疗指南部位最小初始因子水平血友病A初始剂量血友病B初始剂量详述深部肌肉40502040U/kg40-60U/kg住院，监测总的失血量观察有无肢端综合症；在替代治疗的13天期间关节30502040U/kg30-40U/kg整形外科指导使用夹板，物理治疗，并随访；在替代治疗的13天期间鼻衄801004050U/kg80-100U/kg局部治疗；给予替

28、代治疗，直到出血减轻口腔粘膜5025U/kg50U/kg局部治疗和抗纤溶治疗将减少额外的因子替代的需要胃肠道出血1004050U/kg80-100U/kg请教胃肠道专家是确定伤口位置的最好方法；在替代治疗的710天期间中枢神经系统10050U/kg100U/kg应当及早请神经外科会诊；腰部损伤需要凝血因子替代治疗3确定想获得的因子活性水平。因子活性水平决定究竟需要多少因子进行替代治疗。可以利用患者的体重和所需增加的因子数量计算所需的因子数量：所需因子的单位数体重（kg）0.5(所需活性百分数本身的活性百分数)所需因子的单位数体重（kg）1.0（所需活性百分数本身的活性百分数）对于严重的血友病，

29、假设本身的活性是0。4确定最好的替代产品。特异性的因子替代（因子或因子）是对血友病患者出血事件最有效的治疗措施。表1362列出了可用于治疗血友病的产品。两个主要的种类：纯化的血浆来源因子和重组因子。纯化的血浆来源因子的优势是成本较低，更容易获得。重组因子的优势是纯度更高，减少了病毒传播的危险。也可以利用猪的因子产品，而且没有病毒传播给人类的报道。因子替代治疗的时间取决于治疗时的状况（见表1361）。如果不能利用特异性的因子替代，应当使用FFP。表1362 血友病治疗的可利用的产品血友病类型可利用的产品评价血友病A人血浆来源的因子产品Koate-P（凝胶色谱法，有溶解能力的，清洁剂纯化的）Humate-P（经过热处理的）ALthanate（有溶解能力的，清洁剂纯化的）所有的都有H静脉注射和肝炎传播的低度危险人血浆来源的因子经免疫亲和纯化 HemofiL-M（单克隆，有溶解能力的，清洁剂纯化的） MonocLate-P（单克隆，经过热处理）两者的vWF数量都减少；MonocLate-P是高度纯化来源的因子重组因子产品 重组物（重组DNA产品） GeLixate（重组DNA产品） BiocLate（重组DNA产品） Ko