药历慢阻肺急性发作_精品文档.doc

1、教学药历首页建立日期： 2016 年 11 月19 日 建立人：刘刚强 姓名*性别男出生日期1930 年11月10日住院号*1074住院时间 2016 年 11月 18日出院时间 2016年11月28日籍贯： 山东省潍坊市民族： 汉 族工作单位 ：化轻公司家庭电话：无手机号：15169*号联系地址：* 邮编：261000身高(cm)165体重(kg)67体重指数（Kg/m2）24.6血型AB血压mmHg98/86体表面积(m2)1.79不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无饮酒嗜好，无药物依赖。主诉和现病史：主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年，加重2天。现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/1

2、20mmHg，自服“非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd”治疗，血压控制可。10年前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn，症状好转。6年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo，尿频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、

3、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，有夜间憋醒，无痰中带血，无发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，未行诊治，现为进一步治疗来我院，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲可，小便正常，大便困难，体重无明显变化。既往病史： 患者患慢性阻塞性肺病3年，高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，冠心病10年，前列腺增生6年，腰椎间盘突出1月，否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。既往用药史： 单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊80mgqdpo

4、、 麝香保心丸1丸tidpo、非洛地平片8mgqd po、前列舒通3粒tidpo、硝苯地平缓释片20mgbid、复方甲氧那明1粒 tid po、沙丁胺醇片2.4mgtidpo、氢氯吡格雷50mgqn。家族史： 父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。个人史及婚育史： 个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业粉尘及毒物暴露史。 婚育史：结婚年龄22岁，生育2子2女，配偶因冠心病去世，子女均健康。伴发疾病与用药情况： 1、高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释 片60mgqd。 2、冠

5、心病10年，口服麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn。 3、前列腺增生6年，口服前列舒通3粒tidpo。 4、腰椎间盘突出1月，贴敷奇正消痛贴膏。过敏史： 无药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断及诊断依据：入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病3、冠心病4、前列腺增生5、腰椎间盘突出诊断依据：1、 主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年，加重1天。2、 现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，10年前诊断为冠心病，6年前诊断为前列腺增生，3年前诊断为“慢性阻塞性

6、肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，夜间憋醒，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。3、 体格检查：脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压98/86mmHg。老年男性，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。4、 辅助检查：2016-11-18 胸部CT平扫 双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18 CRP:7.33、PCT0.1。2016

7、-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。2016-11-18 血脂、血糖、电解质、肝肾功能、BNP均未发现异常。2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L出院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病3、冠心病4、前列腺增生5、腰椎间盘突出初始药物治疗方案：患者3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳白色粘痰，痰

8、量减少，夜间为重。喘憋加重，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期。遂给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱葡萄糖注射液平喘，沙丁胺醇雾化吸入液舒张支气管，甲泼尼龙粉针、布地奈德雾化混悬液抗炎。药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml3.75givgttQ8h2016/11/182016/11/22氨溴索+氯化钠100ml90mgivgttqd2016/11/182016/11/28多索茶碱葡萄糖注射液100ml0.3givgttqd2016/11/182016/11/28甲泼尼龙粉针+0.9%生理盐水100ml80m

9、givgttqd2016/11/182016/11/23沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5mlInhalbid2016/11/182016/11/28布地奈德雾化混悬液1mgInhalbid2016/11/182016/11/28其它主要治疗药物：药品名称用量用法频率开始时间停药时间硝苯地平缓释片20mgpobid2016/11/192016/11/28缬沙坦胶囊80mgpoqd2016/11/192016/11/28喘可治4mlimqd2016/11/212016/11/28复方甲氧那明胶囊2粒potid2016/11/212016/11/28比阿培南粉针+0.9%生理盐水100ml0.3givgt

10、tq8h2016/11/222016/11/28 药 物 治 疗 日 志病例特点： 1、老年男性，有慢性阻塞性肺病史3年，2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，夜间为重。 2、起病急，病程长，基础疾病多。 3、查体：体态中等，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。 4、辅助检查：2016-11-18 胸部CT平扫 双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18 CRP:7.33、PCT0.1。2016-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.

11、35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L初始治疗方案分析： COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常反应有关。通过对该患者的病史、症状、体征和辅助检查，AECOPD诊断明确， 根据慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：AECOPD患者的药物治疗原则：1、控制氧疗；2、支气管舒张剂；3、糖皮质激素；4、抗菌药物：根据抗菌药物的应用指征、抗菌药物的类

12、型、抗菌药物的应用途径和时间及初始抗菌治疗建议及疗效选择合适的抗菌药物。AECOPD可由病毒、细菌、环境因素等诱发。现病原体未明，经验治疗给予吸氧、抗感染、舒张支气管、糖皮质激素、祛痰、平喘等初始药物治疗方案。 1、控制性氧疗：氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。该患者有胸闷、喘憋症状，经验给予低流量持续吸氧（2L/min），氧疗30分钟后复查动脉血气确认氧合情况。 2、抗感染治疗：AECOPD患者抗生素应用指征：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：抗生素应用指证：适用于具有下列3种主要症状：呼吸困难加重、痰量增加且必须为脓痰。该患者咳嗽、咳痰伴喘憋

13、加重，而痰为白色粘痰而非脓痰不符合抗生素应用指征，且该患者2016-11-18 CRP：7.33、PCT0.1；血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分比67.8%，LYMF%:14.8*109。亦无确切细菌感染证据。该患者听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，细菌感染证据不足，需密切关注病情变化。 3、祛痰治疗：痰液可影响气道通畅，促使继发感染。祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识：氨溴索在临床上具有祛痰和抗氧化双重作用，也是慢阻肺治疗的常用药物，它通过调节黏液分泌而稀释痰液，增强患者咳痰、排痰能力。该患者有咳嗽、咳白色粘痰症状，应用氨溴索

14、促进痰液稀释，有利于痰液排出。 4、解痉平喘治疗：多索茶碱葡萄糖注射液、沙丁胺醇雾化吸入溶液：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：通常短效2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗，某些较为严重的AECOPD患者可给予作为二线用药的茶碱类药物。短效2-受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。患者喘憋重，气道痉挛明显，本方案给予短效2-受体激动剂沙丁胺醇雾化吸入溶液和茶碱类药物多索茶碱解痉平喘具有协同作用。 5、抗炎治疗：对于症状较重的AECOPD患者可在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。全身使用糖皮质激素对AECOPD治疗有益，该患者喘憋症状较重，给予甲泼尼龙静滴，可促进病情缓解和肺功能的恢复。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：AECOPD住院患者可给予布地奈德雾化混悬液抗炎治疗，吸入激素和2-受体激动剂联合应用较分别单用的效果好。该治疗方案给予沙丁胺醇雾化吸入液扩张支气管，给予布地奈德雾化混悬液进行抗炎治疗符合AECOPD住院患者的治疗原则。