第三单元消化系统疾病.docx

1、第三单元消化系统疾病第三单元消化系统疾病本病临床表现缺乏特异性，主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状，浅表性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似，可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”等范畴。细目一：慢性胃炎一、西医病因病理（一）病因与发病机制1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（H.pylori）产生尿素酶分解尿素产生氨和其他酶（如蛋白酶等），直接损伤黏膜上皮细胞；分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死；诱导上皮细胞分泌炎症因子，介导炎症反应；抗原抗体反应引起自身免疫损伤。2.免疫因素 是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞抗体和内因子抗体，壁细胞抗体与抗原形成抗原抗体复

2、合物，在补体参与下，使壁细胞数目减少。3.理化因素 长期饮用烈酒，进食过冷、过热、过于粗糙食物，直接损伤胃黏膜；长期服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。4.其他 十二指肠液反流，胃黏膜产生炎症、糜烂、出血；慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压引起胃黏膜淤血、缺氧导致黏膜损伤。（二）病理在慢性胃炎的病理过程中，病变由黏膜表面向腺区发展，由灶性病变逐渐联合成片，最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。二、中医病因病机慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。初起多实，病在气分，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂，病在血分。病位在胃，与肝、脾关系密切。三、临床表现本病临床

3、表现缺乏特异性，且症状轻重与病变程度不一致。多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显，可有上腹部压痛。四、实验室及其他检查1.H.pylori检查2.胃液分析 浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响，基础分泌量与最大分泌量一般正常。B型萎缩性胃炎者胃酸水平正常或降低，A型胃炎则降低，严重者无胃酸。3.血清学检查 A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体，B型胃炎胃泌素水平常降低。4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎胃镜下

4、表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。（二）鉴别诊断本病主要与以下几种常见病鉴别：1.消化性溃疡 一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。2.慢性胆囊炎 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。3.功能性消化不良 表现多样，可有上

5、腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。4.胃神经症 多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。六、西医治疗1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。2.减轻和消除损伤因子（1）H.pylori治疗 根除H.pylori是治疗本病和防止复发的关键。（2）制酸剂H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内H+浓度降低，减轻H+反弥散程度，有利于胃黏膜的修复。适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。（3）其他 存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。3.增强胃黏膜防御 增强胃黏

6、膜保护对胃炎治疗也相当重要。4.对症处理七、中医辨证论治1.肝胃不和证证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。2.脾胃虚弱证证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：健脾益气，温中和胃。方药：四君子汤加减。3.脾胃湿热证证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。治法：清利湿热，醒脾化浊。方药：三仁汤加减。4.胃阴不足证证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津

7、，脉细。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减。5.胃络瘀血证证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。【习题】治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选A.柴胡疏肝散加减B.四君子汤加减C.三仁汤加减D.益胃汤加减E.失笑散合丹参饮加减答疑编号111030101：针对该题提问正确答案D细目二：消化性溃疡本病临床表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有吞酸等症，与“胃疡”相类似，可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。一、西医病因病理、发病机制（一）病因与发病机制消化性溃疡是多种病因所致疾病，总缘于胃、十二指肠黏膜损

8、伤因子与其自身防御因素失去平衡。1.幽门螺杆菌 目前认为H.pylori感染是消化性溃疡的主要病因。据报道，十二指肠溃疡（DU）患者H.pylori检查率为95%100%，胃溃疡（GU）为70%85%。2.非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药的致病性与药物种类、剂量和疗程有关。其作用机制除直接损伤黏膜外，还通过抑制环氧合酶，使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性前列腺素合成减少，从而削弱防御因素。3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸胃蛋白酶是溃疡形成的直接原因。4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。5.胃、十二指肠运动异常 DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。6.精神因素7.其他因素 吸烟

9、、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。（二）病理溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有水肿。溃疡损伤深浅不一，均累及黏膜肌层，深者穿透浆膜层而引起穿孔，可见局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织四层。二、中医病因病机中医认为多种因素可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。本病起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气，多为气滞；久病入血，可兼见血病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外，可变生呕血、

10、便血；气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。三、临床表现多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。大多数DU（十二指肠溃疡）患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛；GU（胃溃疡）常在餐后1小时内发生疼痛。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特异性症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。3.并发症（1）上消化道出血 10%20%消化性溃疡以出血为首发症状。（2）穿孔 溃疡进一步发展穿透浆膜层即

11、为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类。（3）幽门梗阻 幽门梗阻引起胃内容物潴留，临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。（4）癌变少数GU发生癌变，DU一般不发生。四、实验室及其他检查1.幽门螺杆菌检查 检测方法主要包括13C呼气实验、快速尿素酶实验、黏膜涂片染色。2.X线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.诊断要点 长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解；上腹部可有局限性深压痛；X线钡餐造影见溃疡龛影；内

12、镜检查可见到活动期溃疡。2.特殊类型的消化性溃疡（1）复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡的5%，一般是DU先于GU，易发生幽门梗阻。（2）幽门管溃疡 较少见。常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。（3）球后溃疡 球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端，夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。（二）鉴别诊断1.胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血实验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ell

13、ison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pgml，超声、CT等检查有助于病位诊断。3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本瘸多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空实验可见胃蠕动下降。4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。六、西医治疗1.一般治疗2.根除H.pylori 目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素羟氨苄青霉素、克拉霉紊、甲硝唑（或替硝唑）中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑

14、制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。（1）H2受体拮抗剂 常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（2）质子泵抑制剂 常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或M索前列醇。6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：大出血经内科紧急处理无效；急性穿孔；器质性幽门梗阻；GU怀疑有癌变。七、中医辨证论治1.肝胃不和证证

15、候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。2.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：黄芪建中汤加减。3.胃阴不足证证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。治法：健脾养阴，益胃止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。4.肝胃郁热证证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清胃泄热，疏肝理气。方药：化肝煎

16、合左金丸加减。5.胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络和胃。方药：活络效灵丹合丹参饮加减细目三：胃癌本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。一、西医病因病理（一）病因和发病机制1.环境及饮食因素2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。3.遗传因素4.癌前病变 慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；胃溃疡；巨大黏膜皱襞症。（二）病理1.胃癌的发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。2.大体形态分型（1）早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在

17、51Omm者称小胃癌，直径1.018。5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。6.影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。7.内镜检查8.肝活组织检查 有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。肝硬化病人应做出病因诊断。（二）鉴别诊断主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。六、西医治疗1.一般治疗（1）休息（2）饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。（3）支持治疗 维持能量补给，保持水、电解质平衡。2.药物治疗