国家孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案.docx

1、国家孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案 编号： 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家 庭 档 案县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 基础信息丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市

2、、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期 年 月 日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状

3、况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，

4、本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服务人员签名： 日期 年 月 日 孕前检查表（妻子） 一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）否子宫附件炎症不孕不育症其他 用药史目前是否服药否是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否风疹疫苗乙肝疫苗其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器皮下埋植剂口服避

5、孕药避孕套外用药自然避孕其他 避孕措施持续使用时间： 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕无有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）无死胎死产 次自然流产 次人工流产 次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）无是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 孕前检查表（妻子）家族史夫妻是否近亲结婚无是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无是，请

6、注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征糖尿病先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否放射

7、线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物振动重金属（铅、汞等）农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期： 年 月 日 医师签名： 国家免费孕前优生健康检查项目专用体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述 ） 智力 0正常 1异常（打）(常识 判断 记忆 计算） 五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常 特殊面容 0

8、正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常 甲状腺 0正常 1异常 肺部 0正常 1异常 心脏节律是否整齐 0 是 1否 心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 四肢脊柱 0正常 1异常 其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常 妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常 分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常 子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差 包块 0无 1有 双侧附件 0未见异常 1异常 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床检验（检验报告附后）白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性

9、 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0 1 2 3 胺臭味实验 0阴性 1阳性 PH值 0 4.5 1 4.5 淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L PLT 109/L WBC 109/L N % E % B % L % M % 尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 Rh 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc

10、-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L孕前检查表（妻子）甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml 风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 巨细胞病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 IgM 0阴性 1阳性 9可疑 弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 IgM 0阴性 1阳性 9可疑其 他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 妇科B超检查（B超图像附后） 妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述） 妇科B超检查号 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检

11、查(各地自定检查内容)检查日期： 年 月 日 医师签名： 孕前检查表（妻子） 孕前检查表（丈夫） 一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下男科疾病（可多选）否睾丸炎、附睾炎精索静脉曲张不育症腮腺炎其他 用药史目前是否服药否是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否乙肝疫苗其他 家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无地中海贫血白化病血友病G6PD

12、缺乏症先天性心脏病唐氏综合征糖尿病先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml） 国家免费孕前优生健康检查项目专用孕前检查表（丈夫）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物振动重金属

13、（铅、汞等）农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述 ） 智力 0正常 1异常(常识 判断 记忆 计算） 五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常 特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常 甲状腺 0正常 1异常 肺部 0正常 1异常 心脏节律是否整齐 0

14、是 1 否 心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 四肢脊柱 0正常 1异常 其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 阴毛 0正常 1异常 喉结 0有 1无 男科检查 阴茎 0未见异常 1异常 包皮 0正常 1过长 2 包茎 睾丸 0扪及 体积（ml）左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及 附睾 0正常 1异常 输精管0未见异常 1异常 精索静脉曲张 0无 1有（部位 程度 ）检查日期： 年 月 日 医师签名： 国家免费孕前优生健康检查项目专用孕前检查表（丈夫）临床检验（检验报告附后）血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 Rh 0 阳性 1 阴性

15、尿液常规检查 0未见异常 1异常 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检查(各地自定检查内容)检查日期： 年 月 日 医师签名： 孕前检查表（丈夫） 孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第一联:交受检者本人）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 1.在已接受的检查项目中，暂未发

16、现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委

17、会) 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（

18、区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日编号： 早孕随访记录表(由县级保存)姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(市、区)

19、乡(镇、街) 村(居)随访机构 省（区、市） 县(市、区) 末次月经时间 年 月 日 末次月经日期是否准确 0 否 1 是 服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后 服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用 是否进食肉、蛋类 0否 1是 是否厌食蔬菜 0否 1是 丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加 停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打）猫、狗 农药 放射线 被动吸烟

20、 其他 停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打）阴道流血 发热38.5以上 腹泻 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称） 确诊早孕机构 1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果（县级以上医疗保健机构 县级以上计划生育服务机构 乡镇卫生院 乡级计划生育服务机构 其他机构 ） 3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如为不能确定或其他，请描述 对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 随访者签名： 编号： 妊娠

21、结局记录表 (由县级保存)姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)随访机构 省（区、市） 县(市、区) 本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）： 1正常活产 2早产 3低出生体重儿 4出生缺陷儿（请填写出生缺陷儿登记表）5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产10其他 妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容： 胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生体重 克 是否为多胞胎 1是 2否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地点 省（区、市） 县(市、区) 分娩机构 1医疗机构

22、2家中 3其他 （请注明） 分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他 婴儿42天内存活状况 0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。日期： 年 月 日 随访者签名： 国家免费孕前优生健康检查项目专用编号： 出生缺陷儿登记表(由县级保存)1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号 母亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系电话 2患儿基本情况出生日期 年 月 日 性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生孕周 (周)出生体重 (克) 胎儿

23、数 1单胎 2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以内死亡诊断依据 临床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其它畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上3出生缺陷诊断01 无脑畸形 02 脊柱裂 03 脑膨出 04 先天性脑积水 05 腭裂 06 唇裂 07 唇裂并腭裂 08 小耳（包括无耳） 09 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） 10 食道闭锁或狭窄 11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 12 尿道下裂 13 膀胱外翻 14 左侧马蹄内翻足 右侧马蹄内翻足 15 左手多指 右手多指 左脚多趾 右脚多

24、趾 16 并指左 并指右 并趾左 并趾右 17肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢左 上肢右 下肢左 下肢右 18 先天性膈疝 19 脐膨出 20 腹裂 21 联体双胎 22 唐氏综合征（21-三体综合征） 23 先天性心脏病 24 其 他 请写明病名或详细描述： 4孕早期情况患病情况发烧（38.5）风疹巨细胞病毒肝炎（类型 ）其他服药情况磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他接触农药及其它有害因素农药（名称： ）射线（类型： ）酗酒（ 两/日）化学制剂（名称： ）其他5诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表单位 填表日期 年 月 日