药历类风湿CAP.docx

1、药历类风湿CAP 药历(类风湿CAP) 药历(类风湿 CAP) 中南大学湘雅二医院 教学药历首页 建立日期： 2007 年 5 月 8 日 建立人： 肖轶雯 1 中南大学湘雅二医院 2 中南大学湘雅二医院 3 中南大学湘雅二医院 药物治疗日志 2007 年 5 月 6 日 首次药志 患者 2 周前因受凉后出现头痛、乏力、纳差等症状，自行服用复方氨酸烷胺片（感康）及酚麻美敏片（泰诺感冒片）后无明显好转。 1 周前出现咳嗽、咯少量白色粘痰、不易咳出，自行增加服用罗红霉素，症状无明显好转，2 天前出现活动后气促。 患者患病以来偶有发热、盗汗，多出现于午后，无胸闷、胸痛。 查体： T： 37.3，P：

2、 112 次/分，R： 20 次/分，BP90/60mmHg， SaO2： 96%。 体型偏瘦，双肺呼吸音清，右下肺呼吸稍低，可闻及吸气末捻发音，左肺无明显罗音；心脏及腹部体查无异常。 胸片（5 月 3 日）： 右下肺可见大片状密度增高影； 药物治疗方案： 1社区获得性肺炎 抗菌治疗： 头孢哌酮/舒巴坦 4g 静脉滴注 bid 左氧氟沙星 0.3g 静脉滴注 bid 镇咳化痰： 5%葡萄糖注射液 250ml+细辛脑 16mg 静脉滴注 qd、 复方甘草口服溶液 10ml 口服 tid 扩张支气管： 多索茶碱 0.2g，必要时 2类风湿性关节炎 抗免疫治疗： 甲氨蝶呤 7.5mg 口服 qw 柳

3、氮磺吡啶 1.0g 口服 bid 抗炎镇痛： 美洛西康 7.5mg 口服 qd 治疗方案分析： 1抗菌药物的选择和使用 1) 病原体： 社区获得性肺炎（CAP）常见病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等，老年人或有基础疾病患者还可能为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 2) 机体免疫力： 患者因有类风湿性关节炎长期服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等免疫抑制药物，致机体免疫力低下，为感染性疾病的易感人群。 4 中南大学湘雅二医院 3) 细菌耐药性： 患者曾自服抗菌药物效果不佳，且有反复多次使用抗菌药物的情况，不能排除细菌产生耐药性的可能。 综合考虑，支原体、

4、衣原体感染的基本可以排除，革兰阴性杆菌引起的肺部感染的可能性较大，故选择对这类细菌作用较强的三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物。 建议： 头孢哌酮/舒巴坦 4g 静脉滴注 bid，改为 4g 静脉滴注 q12h更为合理；左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，每日 1 次给药可提高疗效；头孢菌素类抗生素与氟喹诺酮类抗菌药物联用可有协同或相加作用，但患者症状、体征及检查结果显示为中度感染，联合用药指征不明确。 2抗类风湿治疗对抗菌药物治疗的影响 1) 免疫抑制剂的影响： 正常的机体免疫力可与抗菌药物起协同作用，加强抗菌药物的治疗效果。 在患者免疫力低的情况下，抗菌药物治疗的效果会受到影响。 2) 抗炎镇痛药

5、物的影响： 发热是感染性疾病常见的症状，也是判断感染性疾病的一个重要依据，而抗炎镇痛药物有一定的解热作用，可能干扰临床对感染性疾病诊断及治疗效果的判断。 药学监护计划： 本次入院治疗重点为 CAP，控制感染是治疗的关键。 1. 明确病原体，尽早行痰培养，同时需查相关病毒抗体； 2. 监测患者体温、咳嗽、咳痰及肺部罗音情况； 3. 注意药物不良反应，重点监测预防抗菌药物治疗引起的腹泻、霉菌等二重感染。 4. 如感染加重或不能有效控制，应及时停用免疫抑制药物，加强患者抵抗力。 2007 年 5 月 8 日 患者咳嗽、咳痰、头痛等症状好转，查体 T： 36.5，P： 80 次/分，R： 20 次/分

6、，口腔内多处 1mm 大小溃疡，右下肺呼吸音低，未闻及明显罗音。 PPD-IgG (+)，ADA 32.6u/L，血气： pH 7.47，PCO 234.10mmHg，PO2 55.1mmHg。 血 5 中南大学湘雅二医院 常规： 白细胞 8.1X109/L，血红蛋白 88g/L, 中性粒细胞比例 74.9%，淋巴细胞比例 16.6%。 药学监护： 口腔溃疡考虑可能为 MTX 引起，但不能排除病毒或真菌所致，治疗方案可补充 B 族维生素及叶酸。 血常规示有轻度贫血，予以补充铁制剂和叶酸。 铁制剂可产生轻度的胃肠道反应，建议餐后服用。 2007 年 5 月 11 日 患者仍有咳嗽、纳差，咳嗽时有

7、轻微右胸部疼痛，查体 T： 36.6，P： 80 次/分，R： 18 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。 药物治疗方案及监护计划同前。 2007 年 5 月 14 日 昨夜咳嗽加剧，伴右侧胸痛，不能入睡，晚班医生予以多索茶碱及复方甘草口服溶液后好转。 今日患者仍有咳嗽、伴有轻微右胸部疼痛，查体T： 36.5，P： 89 次/分，R： 20 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。 药物治疗方案及监护计划同前。 2007 年 5 月 17 日 今日患者仍有咳嗽、纳差，左手疼痛，大便稀。 查体 T： 36.8，P： 89 次/分，R： 20 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。 胸片： 右下肺渗出性病灶，较前有所吸收

8、。 给予复合乳酸菌胶囊，调整肠道菌群，建议患者在滴注完抗菌药物后 2-3 小时服用以减少抗菌药物对该药的影响。 2007 年 5 月 19 日 今日患者滴注左氧氟沙星时出现右手臂红色皮疹，伴瘙痒，医生考虑为左氧氟沙星过敏，予以氯苯那敏口服，并停用该药。 药师观察分析认为是左氧氟沙星引起的静脉刺激症状，特点为皮疹为沿静脉走向的红色条索状皮疹，有文献报道，减慢滴速可以缓解。 患者 CAP控制较好，也可考虑减药。 6 中南大学湘雅二医院 2007 年 5 月 22 日 昨晚患者腹泻 2 次，为黄色水样便，夜间低热 37.6。 今日无咳嗽，查体 T： 36.5，P： 90 次/分，R： 20 次/分，

9、右下肺可闻及少许细湿罗音。 左膝 X 光片： 骨关节无异常，左膝软组织稍肿胀。 胸片： 胸腔少量积液。 医嘱加莫西沙星抗炎。 药学监护建议： 查大便常规及培养，明确腹泻原因。 感染性腹泻可考虑使用氟喹诺酮类药物，而广谱抗菌药物引起的腹泻则需调整肠道菌群并针对病原体进行治疗。 可考虑使用双八面蒙脱石散，有止泻、吸附毒素等作用，使用时应注意与其他药物的间隔，以免影响其他药物的吸收。 2007 年 5 月 26 日 患者连续 3 天出现夜间低热，发热时伴双手腕部灼热、疼痛，偶有咳嗽，无胸痛。 查体，右下肺可闻及少量细湿罗音。 风湿科教授会诊意见： 发热可能与风湿有关，停用美洛昔康、氨甲蝶呤、柳氮磺吡

10、啶，改洛索洛芬 60mg tid，纠正贫血。 分析： 洛索洛芬为前体药物，在体内转化为活性成份，减少对胃肠道的不良反应。 在美洛昔康效果不佳时，可以考虑使用其他抗炎镇痛药物。 2007 年 5 月 28 日 患者今日有恶心、纳差，精神差。 体查，双肺可闻及较多湿罗音，双手关节可见轻度肿胀。 痰培养结果： 阴沟肠杆菌，对阿米卡星、亚胺培南/西司他丁敏感；哌拉西林/三唑巴坦，妥布霉素中度敏感。 医嘱停莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦，改为亚胺培南/西司他丁 0.5g 静脉滴注 q8h。 药学监护建议： 亚胺培南/西司他丁为广谱抗生素，易引起二重感染，使用时应定期监测二便常规，发现有霉菌时应及时给予抗真菌

11、药物。 患者入院后一直予以广谱抗菌药物治疗，抗菌药物的使用可影响肠道菌群合成维生素 B 族及 K 族，近日患者纳差明显，可考虑给予复合维生素 B。 2007 年 6 月 1 日 改用亚胺培南/西司他丁抗菌治疗后，患者仍有低热，双肺可闻及较多细湿 7 中南大学湘雅二医院 罗音，较前稍有好转。 双手腕关节仍有轻度肿胀。 治疗方案无调整，监护要点同前。 2007 年 6 月 3 日 今日患者咳嗽加剧，痰量稍多，为白色泡沫痰，右下肺可闻及湿罗音，较前好转。 药学监护无特殊。 2007 年 6 月 5 日 患者无发热，咳嗽、咳痰减轻，仍有右上肢关节痛。 查体，右肺可闻及少量干湿罗音。 昨日痰培养结果示有

12、白色念珠菌。 今日医嘱停用亚胺培南/西司他丁，改头孢哌酮/舒巴坦，考虑患者类风湿性关节炎症状明显今起加服柳氮磺吡啶。 药学监护意见： 痰培养有白色念珠菌，不排除污染可能，建议复查痰培养。 5 月 28 日痰培养结果： 阴沟肠杆菌，对阿米卡星、亚胺培南/西司他丁敏感，经亚胺培南/西司他丁治疗后症状好转，此时改用头孢哌酮/舒巴坦做降阶治疗值得商榷。 建议医师考虑联用阿米卡星。 2007 年 6 月 7 日 患者今日无咳嗽、咳痰，仍有右上肢关节痛，查体未闻及罗音。 药学监护无特殊。 2007 年 6 月 9 日 今日教授查房患者诉咳嗽，咳痰，痰液量不多，为白色粘痰。 胸片： 左上肺出现大片高密度影，

13、边缘模糊，右下肺模糊影增大，右上肺小片状模糊影。 考虑为真菌引起的肺部感染，加抗真菌药物伊曲康唑口服液 0.2g bid 及氟康唑注射液 0.1g 静脉滴注 qd。 药学监护建议： 伊曲康唑与氟康唑均为唑类抗真菌药，两者药理作用相同，抗菌谱相似，均对白色念珠菌有效，无联用必要。 建议单用伊曲康唑既可。 2007 年 6 月 12 日 8 中南大学湘雅二医院 患者咳嗽、咳痰症状减轻，查体未闻及罗音。 治疗同前。 2007 年 6 月 15 日 患者偶有咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色泡沫痰，大便稀。 查体，肺部无明显罗音。 痰培养： 阴沟肠杆菌、白色念珠菌。 医嘱，加双八面蒙脱石散，氟康唑改口服。

14、药学监护建议： 氟康唑可停用。 做大便常规，明确病因。 双八面蒙脱石具有一定吸附作用，可影响其他药物的吸收，建议与其他药物服用时间间隔 2 小时以上。 2007 年 6 月 16 日 偶有咳嗽、咳痰，量不多。 查体，左上肺管状呼吸音。 要求出院，带药继续抗真菌治疗。 药物治疗总结 患者为中年女性，既往有类风湿性关节炎病史，长期服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等免疫抑制药物。 本次入院主要原因是 CAP，院外自服抗菌药物效果不佳，入院后予以头孢哌酮/舒巴坦及左氧氟沙星抗菌治疗，辅以止咳化痰药物，症状好转。 入院 3 周后出现发热、咳嗽加剧，痰量增多，痰培养为阴沟肠杆菌，改用亚胺培南/西司他丁后症状有所好

15、转。 1 周后停用亚胺培南/西司他丁，胸片及痰培养提示有真菌性肺炎，予以抗真菌治疗，症状好转后要求出院。 该病例的治疗体会： 入院后抗菌治疗较积极，采用了头孢哌酮/舒巴坦及左氧氟沙星二联用药，初期治疗效果较好。 有文献报道，在应用有较强免疫抑制作用的抗风湿药物(MTX、抗TNF制剂)抑制 RA 活动性时,感染性疾病,尤其是肺结核和非典型抗酸杆菌感染性疾病、真菌感染性疾病、卡氏肺孢子菌肺炎( PCP)等条件致病菌机会感染性疾病发生的可能性增高。 该患者住院期间出现了真菌性肺炎，可能与该类药物的使用有关，临 9 中南大学湘雅二医院 床应高度关注。 警惕抗风湿药物引起的肺损伤。 抗风湿药物可以引起多种呼吸系统损害, 日本对 MTX 上市后的调查表明,MTX 引起的肺炎有 75%在服药半年以内发生,且发病时剂量在 4mg/周和 6mg/周者占全体的 75% ,呈剂量非依赖性。 故患者入院后应充分考虑存在以下几种可能： RA 引起的肺损害、抗风湿药物引起的肺损伤及感染性疾病。 在治疗上及时停用抗风湿药物和选择强效、广谱的抗菌药物治疗可取得较