伊春空难调查报告.pdf

1、伊春空难调查报告 2010 年 8 月 24 日 21 时 38 分，河南航空有限公司 E190 机型 B3130 号飞机执行哈尔滨至伊春 VD8387 定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上 44 人死亡、52 人受伤，直接经济损失 30891 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善

2、后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规，经国务院批准，2010 年 8 月 27 日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“824”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原

3、因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况 (一)航空器情况。E190 机型 B3130 号飞机由巴西航空工业公司制造，2008 年11月10日出厂，于 2008 年 12 月 4 日获得中国民用航空局(以下简称民航局)颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱 6 个座位，经济舱 92 个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6 小时，总飞行起落次数 4712 次。该飞机处于适航状态，当日飞行过程中没有故障，飞机

4、各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内。当日航班飞机上共有 96 人，其中机组 5 人，旅客 91 人，所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。(二)机组情况。飞行机组 2 人。机长齐全军，男，1970 年 4 月 9 日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983 年 10 月 16 日出生，持有民用航空商业驾驶员执照。两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前 8 小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录。

5、客舱机组 3 人。乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件。(三)有关航空公司情况。河南航空有限公司(以下简称河南航空)的前身为 2007 年 5 月成立的鲲鹏航空有限公司(以下简称鲲鹏航空)。2009 年 3 月，鲲鹏航空将主运营基地由西安迁至郑州，同年 9 月更名为河南航空，12 月 20 日获得民航中南地区管理局颁发的运行合格证，主要经营支线客、货运输。河南航空为中外合资企业，注册资本5亿元人民币，实收资本1亿元人民币，股东为深圳航空有限责任公司(以下简称深圳航空)和在巴巴多斯注册的 2 家外资企业平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL

6、)，其中深圳航空持股 51%，平山公司、山岳公司分别持股 25%和 24%，法定代表人张沛。事故发生前，河南航空执管 5 架 E190 机型飞机，除郑州主运营基地外，还设有南宁、哈尔滨 2 个飞行基地。河南航空为深圳航空的子公司，实际运行、经营主要依托于深圳航空，其主要管理人员由深圳航空委派，经营班子的绩效由深圳航空进行考核，公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签订。深圳航空成立于 2000 年 9 月，其前身为成立于 1992 年 11 月的深圳航空公司，注册资本 3 亿元人民币，主要股东为广东广控集团有限公司、广东发展银行、中国国际航空公司(后为中国国际航空股份有限公司，以下简称国航

7、股份)、深圳市投资管理公司，分别持股 40%、25%、25%、10%。2002 年后，深圳航空股权发生多次转让。2006 年 7 月 6 日，深圳航空股权变更登记为深圳市汇润投资有限公司(以下简称汇润投资)持股 65%、国航股份持股 25%、全程物流(深圳)有限公司(以下简称全程物流)持股 10%。2009 年 11 月和 2010 年 3 月，深圳航空原主要负责人因涉嫌经济犯罪被公安机关立案调查。2010 年 4 月 19 日，深圳航空现有股东向公司增资，深圳航空股权变更登记为国航股份持股 51%、全程物流持股 25%、汇润投资持股 24%。2010 年 5 月，国航股份控股深圳航空后，选派

8、干部赴深圳航空担任主要负责人。(四)机场及当日气象情况。伊春林都机场(以下简称伊春机场)位于黑龙江省伊春市东北部，跑道长2300 米，宽 45 米，可起降 A320、B737-700 及以下机型，机场代码为 ZYLD，于2009 年 8 月 26 日通过民航东北地区管理局组织的机场行业验收和机场开放使用许可审查，获得机场使用许可证，次日正式开放使用。事发当日，伊春机场 2 名管制员身体状况良好，值勤时间符合规章要求，岗前 8 小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录，无不安全事件记录。机场导航、助航设施设备工作正常，通信设备工作正常，机场道面、跑道、围界等正常，未发现鸟情。伊春机场地处山谷交会漫滩

9、处，事发当晚，机场近地面相对湿度接近 90%，特别是晚17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，且地面风速不超过 2 米/秒，不利于水汽扩散，具备快速形成辐射雾的基本条件。辐射雾具有显著的局地性特征，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响。根据机场气象台发布的当晚天气实况，晚 19 时能见度大于 10 公里，21时降至 8000 米，21 时 08 分机场气象台发布特殊天气预报，能见度已降至 2800米，呈快速下降趋势。(五)航线审批情况。2009 年 10 月 26 日，河南航空向民航河南监管局申请并取得使用 E190 机型飞机执行哈尔滨至伊春航线的运行许可。

10、2010 年 7 月 15 日，河南航空向民航东北地区管理局申请并取得执行哈尔滨至伊春航线的经营许可。2010 年 8 月 10 日，河南航空正式开通哈尔滨至伊春 VD8387 定期客运航班，至事故发生前已执行 7 个航班。(六)有关民航管理机构情况。民航中南地区管理局为河南航空运行合格证主管管理局，负责河南航空运行合格审定、飞行训练机构合格审定、飞行员和乘务员的资格管理等事宜并实施监管。民航河南监管局具体负责对河南航空整体运行状况进行监管。民航东北地区管理局为河南航空在东北地区运营航线的辖区管理局，负责河南航空在本辖区航线经营许可及实施监督管理等。民航黑龙江监管局具体负责对河南航空在本辖区航

11、线的安全运行进行监管。二、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过。2010 年 8 月 24 日 20 时 51 分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。21 时 10 分，飞机巡航高度 6300 米，距伊春机场 169 公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为 2800 米。21 时 16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓主要是五边。”21 时 23 分至 21 时 26 分，飞行机组陆续完成 30 号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440 米。21 时 28 分 1

12、9 秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”21 时 28 分 38 秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。21 时 29 分 51 秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”21 时 33 分 06 秒，飞机进入程序转弯后 20 秒，副驾驶说：“跑道挺亮。”21 时 33 分 50 秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度 440 米。21 时 36 分 34 秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。21 时 36 分 49 秒，飞行机组脱开自动驾

13、驶仪，改用人工方式飞行。21 时 37 分 31 秒，飞机穿越最低下降高度 440 米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。21 时 37 分 52 秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场 1.6 海里，高度335 米，比标准进近垂直剖面低 47 米。21 时 37 分 59 秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”21 时 38 分 05 秒至 21 时 38 分 08 秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10

14、 英尺)，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。21 时 38 分 10 秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的告警信号。21 时 38 分 42 秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。21 时 38 分 52 秒至 21 时 51 分 08 秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。经调查查明，飞机在距离伊春机场 30 号跑道入口外跑道延长线 1110 米处首次与地面树梢产生刮擦，在 1080 米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地

15、面猛烈撞击，在 870 米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690 米处。在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。飞机失事时间为 2010 年 8 月 24 日 21 时 38 分 08 秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场 30 号跑道入口外跑道延长线上 690 米处。失事点坐标：北纬

16、474452，东经 1290234。(二)事故应急处置情况。事发当日，伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21 时 38分 42 秒，伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系，并在飞机着陆方向看到火光。21 时 40 分 56 秒，值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援，向 30 号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后，值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车，沿着机场巡场路赶赴事故现场，途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动 2 台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下达指令，要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援，伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约 1000 名、消防车和救护车各 20台，至次日凌晨 1 时基本结束，搜寻到 42 具遇难者遗体，54 名伤者(其中重伤37 人、轻伤 17 人)被转运至伊春市内医院救治，其中 2 名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作组，接待遇难人员和受伤人