抗血小板治疗中国专家共识.pdf

1、生堡!坠皿筻痘苤盍!生!旦箜!鲞箜!塑!i!生塑型!丛!堡!垫!：!：!：!抗血小板治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(A C C F)美同心脏协会(A H A)、欧洲心脏病学学会(E S C)、心血管造影和介入治疗学会(S C A I)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共

2、识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。1 l!【L 栓素A 2(T X A 2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，4 0 年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(

3、C O X)1 的作用直接抑制T X A 2 合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导I I L 小板抑制的嗜中性一氧化氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。2。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快2 二磷酸腺苷(A D P)P 2 Y 1 2 受体拮抗剂：A D P 存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板A D P 受体调控A D P 浓度，人类血小板有3 种不同A D P 受体：P 2 Y 1、P 2 Y 1 2 和P 2

4、X 1 受体。其中P 2 Y 1 2 受体在血小板活化中最重要。P 2 Y 1 2 受体拮抗剂通过抑制P 2 Y 1 2 受体，干扰A D P 介导的血小板活化。P 2 Y 1 2 受体拈抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P 4 5 0 酶代谢形成活性代谢物，与P 2 Y 1 2 受D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 3 3 7 5 8 2 0 13 0 3 0 0 4通信作者：霍勇，E m a i l：h u o y o n g 2 6 3 n e t c n；陈韵岱，E m a i

5、lc y u n d a i m e d m a i l c o n c n；胡大一，E m a i l：d a y i h u m e d m a i l C O I I c n指南与共识体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗f f l L b 板作用，但起效慢且有皮疹、门细胞减低等不良反应4其后研发出的氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在s T 段抬高型心肌梗死(S r l l E M I)、不稳定性心绞痛(U A)非S T 段抬高型心肌梗死(N S T E M I)及经皮冠状动脉介入(P C I)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基|天I 多态性影响，部分患者氯毗格雷标准剂量

6、无法获得满意疗效。7。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其m 血风险高于氯吡格雷8。非噻吩吡啶类药物：为新研发的P 2 Y 1 2 受体拈抗剂。替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P 2 Y 1 2 受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用。9，抗f f【小板疗效强于氯吡格雷，但出血J x l 险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸闲难、室性心律失常等，3 血小板糖蛋白(G P)h I I Ia 受体拈抗剂：血小板G Pb 1 1 I a 受体拮抗剂可

7、提供最强的抗f I l L 小板作用、阿昔单抗是与血小板G P b I I I a 受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对m 小板(j I l，H Ia受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板G PI Ib H Ia 受体拈抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。4 其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体(p r o t e a s e a c t i v a t e dr e c e p t o r s，P A R)一1 拈抗剂：尚处于研究巾的V o r a p a x a r 是P A R 一1 受体拈抗剂，

8、目前的研究结果未显示V o r a p a x a r 改善临床预后，且m 血事件明显增加。1 2。两洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷(c A M P)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的c A M P 浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量-”二三、冠心病的抗血小板治疗(一)慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢眭稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围7 5 1 5 0m g a。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。临床证据：抗栓试验协作组(A

9、 町)荟萃分析显示”，抗血小板治疗使严重心血管事件减少2 5，其中非致死性心万方数据1 8 4 生堡!坠鱼篮疸苤查!Q!生!旦笠垒!鲞箜!翅丛!型i!：丛!堡!Q!：!：垒!堕!：!肌梗死减少3 3，心血管死亡减少1 7。一项荟萃分析”5。发现小剂量阿司匹林(7 5 3 2 5m g d)降低2 1 的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。阿司匹林1 0 0m g 抑制血小板聚集作用最明显，A 7 I-I 结果表明，7 5 1 5 0m g 的小剂量更有效，而5 0 0 1 5 0 0m g d 大剂量和1 6 0 3 2 5m g d 中等剂量有效性降低，胃肠道不良反应

10、更大，7 5m g 时基本无效，建议阿司匹林7 5 1 5 0m g a用于冠心病患者的长期预防。C H A R I S M A 研究在总体受试人群中未观察到氯吡格雷联合阿司匹林获益，但对于心血管疾病二级预防，双联治疗组全因死亡率略低于单用阿司匹林组(P=0 0 4 6)，中度出血(需输血治疗)发生率显著增高(P 7 5 岁)，维持量7 5m g d；接受直接P C I 患者，口服氯吡格雷负荷量3 0 0 6 0 0m g，维持量7 5m g d，至少1 2 个月；发病1 2h 后接受P C I 的患者，参照直接P C I 用药；接受溶栓的P C I 患者，溶栓后2 4h 内口服3 0 0m

11、g 负荷量。2 4h 后口服3 0 0 6 0 0m g 负荷量，维持量7 5m g O，至少1 2 个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷7 5m g d，至少1 2 个月。(3)需用血小板G P I I b m a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运P C I 患者。4)对计划行C A B G 的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。临床证据：单用阿司匹林(1 6 0m g d)1 个月降低急性心肌梗死患者3 5d 血管性死亡绝对危险2 4，与链激酶合用降低血管性死亡绝对危险5 2，同时不增加颅内出血风险2。使用阿司匹

12、林患者的血管性死亡和全因死亡显著获益至少有1 5 个月。阿司匹林显著减少链激酶或阿替普酶溶栓后冠状动脉再闭塞率和复发缺血事件”“。长期口服阿司匹林剂量超过1 5 0m g a，尤其与氯吡格雷联合应用时，不仅未能更好预防心血管事件，反而增加消化道出血风险6”。2“。与单用阿司匹林比较，双联抗血小板组死亡、再梗死和卒中的主要复合终点和全因死亡率均明显降低。C O M M I T C C S 2 研究表明接受保守治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗使心血管不良事件率降低9，死亡风险降低7，颅内出血和其他严重出血发生率两组间无显著性差异o。C L A R I T Y 研究表明氯吡格雷组主要疗

13、效复合终点(梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死)发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降心“。并且，氯吡格雷使3 0d 心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低2 0。两组3 0d 的T I M I 定义的严重出血和颅内出血发生率相似。使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使P C I 术后至3 0d 的主要终点(心血管死亡、再梗死和卒中)发生率下降4 1，而T I M I 严重出血和轻微出血没有增加(2 0 比1 9)，也减少P C I 术后再梗死和卒中的联合终点事件心。卫生经济学分析心 显示，术前给予氯吡格雷负荷量及1 年维持量的策略具有良好的成本效益比。与3 0

14、0m g 氯吡格雷负荷量相比，6 0 0m g 负荷量使主要不良心脏事件发生率下降3 4，而不增加严重出血风险。万方数据空堡!尘堂篁痘盘查!生!旦笠!鲞筮!翅也!旦i!：丛堂!：!生：!：19 0 0m g 负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益。在高危患者，增加氯吡格雷维持量可能获得更高程度血小板抑制。两项研究”引显示，口服双倍氯吡格雷维持量(1 5 0m g)1 个月显著增加血小板抑制率，高剂量(负荷量6 0 0m g，维持量1 5 0m g d，使用6d)与传统剂量(负荷量3 0 0m g，维持量7 5m g d)两组间3 0d 主要终点事件率相似，显著减

15、少P C I 患者支架内血栓形成。国内一项研究未发现高剂量组大出血或小出血风险升高“。直接P C I 患者接受阿昔单抗治疗较安慰剂组显著降低3 0d 及长期死亡风险，但溶栓治疗的患者未获益”。与在导管室给药相比，直接P C I 前常规给予阿昔单抗无临床获益，反增加出血风险，院前应用可能不带来临床获益J。事后亚组分析表明症状起始4h 内从首诊非P C I 中心转院治疗的患者，阿昔单抗治疗降低死亡风险J。直接P C I 前应用血小板G PI Ib 1 1 1 a 受体拮抗剂获益尚待进一步确定。H R I Z O N A M I 试验显示，与单用比伐卢定组相比，3 0d普通肝素+血小板G P l I

16、b a 受体拮抗剂组的严重出血和总不良事件发生率增加，比伐卢定降低S T E M I 患者3 0d 全因死亡和心血管死亡风险，并且获益持续3 年3。(三)冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗1 P C I 后抗血小板治疗：双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。临床推荐：(1)如无禁忌证，P C I 后阿司匹林7 5 1 5 0m g d 长期维持。(2)接受B M S 置入的非A C S 患者术后合用氯吡格雷7 5m g d 双联抗血小板治疗，至少1 个月。最好持续1 2 个月；接受D E S 置入的患者术后双联抗血小板治疗1 2 个月，A C S 患者应用氯吡格雷持续1 2 个月。(3)无出血高危险的A C S 接受P C I 患者氯吡格雷6 0 0m g 负荷量后，1 5 0m g d，维持6d，之后7 5m g d 维持。临床证据：P C I 后抗血小板药物的联合应用：与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林进一步降低冠心病及支架置人后患者的血栓事件风险“。C U R E 试验及其亚组分析P C I C U R E 研究奠定了P