感染性休克治疗指南.pdf

1、 2012感染性休克治疗指南 背景 （拯救脓毒症运动）SSC会议于2012年对2008年“拯救脓毒症及感染性休克治疗国际指南”进行了修订。相关内容发表在2013年2月出版的重症医学杂志上。脓毒症（sepsis）：泛指各种感染因子（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）引起的SIRS。根据微循环障碍及器官损伤程度，又分为子概念，即“脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）”。脓毒症的病情分级 脓毒症：存在感染证据，并符合SIRS临床诊断标准。严重脓毒症：出现器官功能障碍：低血压：SBP40mmHg,排除其他因素导致的低血压；少尿：尿量45min）开始抗生素治疗的时间，那么在开始抗生素治疗之前先获取适宜

2、的培养标本（1C）。为了更有效地获得病原体，建议在开始抗生素治疗之前对患者至少采集两处血液标本（需氧瓶和厌氧瓶），一处为经皮穿刺抽取，另一处为经血管内置管处留取血液标本（除非为不足48h的近期置管）。如果从不同的部位采集血液标本，则可同时采集上述血液标本。其他方面的培养（条件允许时尽可能留取），包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液也可能为感染源，如果获得上述培养不会显著延迟开始抗生素治疗的时间，在开始抗生素治疗之前，获取上述标本（1C）。2、采用血浆（1,3）-D葡聚糖检测（2B）、甘露聚糖和抗-甘露聚糖抗体检测（2C），对侵袭性念珠菌感染进行鉴别诊断。3、对患者快速进行影像学检查，

3、以确定潜在的感染源。一旦明确立即获取其标本，同时应考虑到患者转运及进行有创操作的危险。此外床旁超声可以避免转运（UG）。D 抗生素治疗 1、确认感染性休克（1B）或严重脓毒症未出现感染性休克（1C）时，1h内静脉给予有效抗生素治疗。2a、早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的组织中（1B）。2b、每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用，防止产生耐药，减少毒性及降低费用（1B）。3、对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可根据低源降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性抗生素治疗（2C）。4

4、a、基于患者的已存疾病和局部感染情况，经验性抗生素治疗应能对抗最可能的病原体。对于合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者（2B）以及合并多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染的难治性患者（2B），进行经验性抗生素联合治疗。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克引起的严重感染患者，采用超广谱内酰胺酶与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联合治疗绿脓杆菌菌血症（2B）。与之类似，对于感染性休克患者，建议采用更复杂的超广谱 内酰胺酶和大环内脂类药物联合治疗肺炎链球菌感染引起的菌血症（2B）。4b、对于严重脓毒症患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过35d。一旦确定病原体，应逐渐减少药物至选择最恰当的的单药治疗（2B）

5、。例外情况包括，通常应避免氨基糖苷类抗生素单药治疗，尤其是对合并绿脓杆菌感染引起的脓毒症患者，对于合并心内膜炎患者，应延长抗生素联合治疗的疗程。5、临床上，典型治疗疗程一般为710d；对于临床治疗反应慢、感染病灶未完全清楚、合并金黄色葡萄球菌感染引起的菌血症；有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，应当适当延长疗程（2C）。6、此次发布指南建议对于由病毒感染引起的严重脓毒症或感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗。7、对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者，不应使用抗生素治疗（UG）。E 感染源的控制 1、对于需要紧急控制感染源的特定解剖学感染，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管

6、炎、肠梗死，应尽快寻找病因并确定或排除诊断，如果可行，在确诊后12h内采取干预措施以控制感染源（1C）。2、当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好延迟至能够区分有活力组织和坏死组织后再采取干预措施（2B）。3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时，采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（UG）。4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。F 感染的预防 1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率（2B）。1b、对于患严

7、重脓毒症的ICU患者，可口服葡萄糖酸氯己定进行口咽部去污，从而降VAP的发生危险（2B）。血流动力学支持与辅助疗法 G 严重脓毒症的液体疗法 1、对于严重脓毒症及感染性休克患者，早期复苏应选择晶体液（1B）。2、对于严重脓毒症及感染性休克患者，避免采用羟乙基淀粉（HES）进行液体复苏（1B）。3、对于严重脓毒症及感染性休克患者，当患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白（2C）。1、对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足的患者，初始液体冲击疗法应达到以最小30ml/kg的剂量输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体（1C

8、）。5、采用液体冲击疗法持续补液，直至基于动态指标（如脉压、每搏输出量改变）或静态指标（动脉压、心率）评估，血流动力学得到改善（UG）。H 血管升压类药物 1、应用血管升压药治疗的初始目标为，使MAP达到65mmHg（1C）。2、将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（1B）。3、当需要更多的血管升压药才能维持足够的血压时，应用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）（2B）。4、可在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素（达0.03U/ml），已达到目标MAP，或减少去甲肾上腺素剂量（UG）。5、不建议初始单一应用小剂量血管升压素治疗脓毒症诱导低血压，剂量高于0.030.04U/min的血管升压素应用作挽救治

9、疗（应用其他血管升压药未达到足够的MAP）（UG）。6、仅在快速性心律失常及绝对或相对心动过缓发生风险低的高度选择性患者中，以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药（2C）。7、不建议应用去氧肾上腺素治疗感染性休克，除外下列情况：（a）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常，(b)心输出量偏高和血压持续偏低，（c）当正性肌力药物/血管升压药与小剂量血管升压素联合应用未能达到目标MAP,应用去氧肾上腺素进行挽救治疗（1C）。8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允许，尽快置入动脉导管（UG）。I 正性肌力药物治疗 1、存在下列情况时，以达2

10、0ugkg-1min-1的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：（a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍，（b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足征象（1C）。2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平（1B）。J 皮质类固醇 1、对于成人感染性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松。如果患者对上述方法不敏感，只建议以200mg/d剂量静脉给予氢化可的松。2、不建议采用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验，鉴别需要接受氢化可的松治疗的成人感染性休克患者亚群（2B）。3、当

11、不再需要血管升压类药物时，建议临床医师放弃对患者进行类固醇治疗（2D）。4、对于脓毒症未发生休克的治疗，不建议应用皮质类固醇（1D）。5、当给予小剂量氢化可的松时，建议采用连续静脉输注，儿不是重复输注（2D）。严重脓毒症的支持疗法 K 血制品输注 1、一旦发现成人患者的组织灌注不足难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病，建议当Hb180mg/dl时，开始胰岛素治疗。使得血糖控制在目标上限180mg/dl，而非控制在目标上限110mg/dl（1A）。2、每12小时监测一次血糖水平，直至血糖水平和胰岛素输注速率稳定，此后每4小时监测一次血糖水平（1C）。3、采用床旁监测方

12、法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或血浆血糖水平（UG）。R 肾脏替代治疗 略 S 碳酸氢盐治疗 1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH7.15的患者，反对应用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用（2B）。T 预防深静脉血栓形成 1、严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞（VTE）（1B）。建议每日皮下注射低分子肝素。如果肌酐清除率30ml/min，建议应用达肝素（1A）或另一种较少通过肾脏代谢的低分子肝素（2C）。或普通肝素（1A）。2、如有可能，严重脓毒症患者可采用药物和间歇性充气加压装置联合治疗（2C）。3、对于对肝素有禁忌的脓

13、毒症患者，不建议预防性应用药物治疗（1B），而是采用机械性预防，如逐渐加压袜或间歇性压迫器（2C），除非有禁忌症。若危险降低，建议开始预防性应用药物治疗（2C）。U 预防应激性溃疡 1、对于由出血危险因素的严重脓毒症和（或）感染性休克患者，应用H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）。建议应用质子泵抑制剂（2C）。2、对于无危险因素者，不建议采取预防应激性溃疡措施（2B）。V 营养 1、在诊断脓毒症和（或）感染性休克后第一个48h内，如果患者能够耐受，必要时采取经口或肠道喂养，而不是完全空腹或仅静脉给予葡萄糖（2C）。2、第1周内建议避免强制性足热量喂养，采取低热量喂养（500kcal/d），仅在患者能耐受时采取高热量喂养（2B）。3、第1周建议采用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单纯全胃肠外营养或胃肠外联合肠内喂养（2B）。4、对于严重脓毒症患者，营养支持不需补充特殊免疫制剂（2C）。W 治疗目标 1、建议与患者及家属讨论治疗的目标及预后（1B）。2、建议将治疗目标融入治疗机生命终期护理规划，适当时机应采用姑息治疗原则（1B）。3、建议尽早实现治疗目标，最迟在入住ICU72h实现（2C）。谢谢！谢谢！