原发中枢神经系统淋巴瘤.pdf

1、原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary Center Nerve System Lymphoma）起源于神经系统的非霍奇金淋巴瘤起源于神经系统的非霍奇金淋巴瘤（NHL）恶性程度高，病情发展迅速，预后差恶性程度高，病情发展迅速，预后差 免疫表型多为弥漫性大免疫表型多为弥漫性大B细胞型细胞型(95%)，少，少数为数为T细胞型细胞型(2%)近年来，近年来，PCNSL的发病呈上升趋势的发病呈上升趋势 Primary central nervous system lymphomas and related diseases:Pathological characteristics

2、and discussion of the differential diagnosis.Neuropathology 2016;36:313-24.Trends in primary central nervous system lymphoma incidence and survival in the U.S.Br J Haematol.2016;174:417-24.流行病学流行病学 罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有NHL的的2-3%，占颅脑肿瘤的，占颅脑肿瘤的3 好发于中老年人，好发于中老年人，(median age 60)；HIV阳性阳性者的起病年龄

3、较低者的起病年龄较低(median age 40)男性多见，男男性多见，男:女约女约(1.2-1.7):1，中位生存期，中位生存期约约3 个月个月 在有免疫缺陷的在有免疫缺陷的HIV患者中患者中PCNSL占占1.6%-9.9%（CD4细胞计数细胞计数80%）、胼胝体、视觉通路、脑干。侧脑室旁的病灶长轴与脑室“垂直”分布，称为“直角脱髓鞘征”。Dawson手手指指征征(Dawsons Fingers Sign)多发性硬化多发性硬化 点线征点线征（Dot-Dash Sign）多发性硬化多发性硬化 矢状位正中层面T2FLAIR，显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠样排列，为“点线征”。The Epe

4、ndymal“Dot-Dash”Sign:An MRImaging Finding of Early Multiple Sclerosis.AJNR Am J Neuroradiol 26:20332036,September 2005 开环征开环征(Open-Ring Sign)多发性硬化多发性硬化 化疗化疗 放疗放疗 手术手术 干细胞干细胞 病理诊断病理诊断 治疗治疗 治疗：化疗治疗：化疗 甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTX）治疗治疗PCNSLPCNSL疗效确切疗效确切 二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNADNA和和RNARNA合成而抑合成而抑制肿瘤细胞增殖制肿瘤细胞增

5、殖 周期特异性药物，对周期特异性药物，对S S期有较强作用，不影响休止期细期有较强作用，不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差胞，呈时间依赖性，选择性较差 可透过血脑屏障可透过血脑屏障 副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损 激素激素 PCNSLPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。4848小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有“幽灵瘤”之称。发。有“幽灵瘤”

6、之称。对激素治疗快速反应不具备对激素治疗快速反应不具备PCNSLPCNSL的诊断意义，神经的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现 姑息性治疗可使用激素措施姑息性治疗可使用激素措施 活检前尽量避免使用活检前尽量避免使用 利妥昔单抗利妥昔单抗 作用于作用于B 细胞表面细胞表面CD20抗原的单克隆抗体，可特异性抗原的单克隆抗体，可特异性地与地与CD20 结合，诱导结合，诱导B 细胞凋亡细胞凋亡；分子量较大，不易透过血脑屏障。静脉用利妥昔单抗，分子量较大，不易透过血脑屏障。静脉用利妥昔单抗，脑脊液中的浓度是血清浓度的脑脊液中的浓度是血清浓度的0.1，在输注利妥

7、昔单，在输注利妥昔单抗前用甘露醇，可提高脑脊液中血药浓度，达到更好抗前用甘露醇，可提高脑脊液中血药浓度，达到更好的疗效；的疗效；噻替哌噻替哌+利妥昔单抗利妥昔单抗+甲氨蝶呤甲氨蝶呤+阿糖胞苷（阿糖胞苷（MATRix）可作为年龄在可作为年龄在70 岁以下的新诊断的岁以下的新诊断的PCNSL患者的新标患者的新标准化疗方案。准化疗方案。治疗：放疗治疗：放疗 因病变多灶性，通常全脑放疗（因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT）高度敏感，高度敏感，90%有反应有反应 50%患者可完全缓解患者可完全缓解(CR)或接近完全缓解或接近完全缓解(uCR)61%在放疗范围内复发在放疗范围内复发 中位生存中位生存12

8、个月个月 治疗：手术治疗：手术 单纯手术切除治疗没有意义单纯手术切除治疗没有意义 部分切除肿瘤是预后的不利因素之一部分切除肿瘤是预后的不利因素之一 以安全获取诊断所需的组织为目的以安全获取诊断所需的组织为目的 顽固性脑水肿的姑息性治疗顽固性脑水肿的姑息性治疗 激进的全切可能增加术后神经功能障碍激进的全切可能增加术后神经功能障碍 大剂量化疗联合自体干细胞移植（大剂量化疗联合自体干细胞移植（high-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation，HDC-ASCT）可以穿过血脑屏障，消）可以穿过血脑屏障，消除除CNS 的残留病

9、变，在造血干细胞的支持下，通过大的残留病变，在造血干细胞的支持下，通过大剂量化疗可提高药物的生物利用度，提高疾病控制率。剂量化疗可提高药物的生物利用度，提高疾病控制率。初诊的初诊的PCNSL患者接受诱导化疗，达完全缓解后行患者接受诱导化疗，达完全缓解后行HDC-ASCT，结果显示，结果显示HDC-ASCT治疗治疗PCNSL可增加可增加疾病的控制率，提高生存率，降低神经毒性的发生率。疾病的控制率，提高生存率，降低神经毒性的发生率。治疗：自体干细胞移植治疗：自体干细胞移植 治疗后病灶较治疗前完全消失，且病治疗后病灶较治疗前完全消失，且病灶周围水肿完全消失灶周围水肿完全消失 完全缓解完全缓解 病灶较

10、治疗前缩小病灶较治疗前缩小5050以上，但未达以上，但未达到完全缓解到完全缓解 部分缓解部分缓解 病灶体积缩小病灶体积缩小5050或病灶增大或病灶增大252525，或出，或出现新病灶现新病灶 进展进展 疗效评价疗效评价 影响影响PCNSL预后的因素预后的因素 年龄年龄60 岁岁 Performance Status评分评分,2-4 分分 血清血清LDH 水平增高水平增高 脑脊液蛋白浓度升高脑脊液蛋白浓度升高 肿瘤的位置位于大脑的深部区域（脑室周围、基底神经节、脑干和小脑）肿瘤的位置位于大脑的深部区域（脑室周围、基底神经节、脑干和小脑）危险因素数量危险因素数量 两年生存率两年生存率 0-1 80

11、%8%2-3 48%7%4-5 15%7%Progress in central nervous system lymphomas.Br J Haematol,2014,166(3):311-325.预后预后 未行全脑放疗的未行全脑放疗的PCNSL患者，经药物治疗长期存患者，经药物治疗长期存活是可能的活是可能的 全脑放射治疗合并严重神经毒性，尤其是在全脑放射治疗合并严重神经毒性，尤其是在60岁岁以上的患者以上的患者 大剂量化疗是目前正在深入研究的一线治疗大剂量化疗是目前正在深入研究的一线治疗 有必要研发针新的治疗方案，如转录因子有必要研发针新的治疗方案，如转录因子NF-kB信号通路激活治疗信号通路激活治疗 The Challenge of Primary CNS Lymphoma.Hematol Oncol Clin North Am.2016 December;30(6):12931316.Key Point