气管插管评分标准.pdf

1、 广东省第四广东省第四届届华夏杯华夏杯急救技能竞赛急救技能竞赛 评分标准评分标准 2012016 6年年1111月月 广州广州 二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程 病例场景（题干）：病例场景（题干）：急诊室抢救房内，一名 25 岁青年男性因“大量服用安眠药后意识不清 30 分钟”入院，在抢救过程中发现患者血氧饱和度下降，自主呼吸消失，但仍有心跳和脉搏，请参赛队员组成一医一护的抢救小组对患者实施抢救。竞赛要求：竞赛要求：医生与护士各一人参加比赛，固定 AB 角色，医生担任术者 A角、护士为配角 B。参照全国急救技能大赛的标准，在气管插管的成人头部模型

2、上，由医护配合共同完成高级气道管理及紧急的“经口明视下气管插管术”操作，并且使用简易呼吸机进行机械通气（要求全程戴保护手套）。1 1、摆放体位：、摆放体位：成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。第一施救者（A 角）站立在床头，位于模型的头顶部；而第二施救者（B 角）站在床头左侧。A 角首先评估患者意识、呼吸和脉搏。A 角拍打患者双肩，大声说出“喂，你怎么啦？”（主考官给出场景：患者没有反应）。A A 角在患者头侧观察患者胸廓起伏情况角在患者头侧观察患者胸廓起伏情况，同时判断脉搏，同时判断脉搏（时间（时间 5 5-1010秒钟）（主考官给出场景：患者没有呼吸秒钟）（主考官给出场景：患者没有呼吸

3、、有脉搏有脉搏）。大声对 B 角说出“患者没有意识、呼吸，有脉搏，马上进行呼吸抢救”，随即轻柔地将患者头后的枕头去掉，取“去枕平卧位”，全程操作应一直体现人文关怀。主考官：2 2、开放气道：、开放气道：A 角打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物（主考官给出场景：口腔无异物），之后用“压额抬颏法”或“双手托下颌法”使患者头部充分往后仰，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，畅通气道；注意动作温柔、一步到位。B角同时准备球囊面罩，并有效连接于氧气接口；准备完毕将球囊面罩交于 A 角。3 3、加压给氧：、加压给氧：A 角使用氧气面罩-复苏球囊加压给氧通气 2 次，要求“E-C”手法规范，球囊固定位置适当

4、、密闭无漏气，先完成两次有效的人工呼吸（可见双侧模拟肺膨胀）；然后连续通气 6 次（通气频率：10-12 次/分钟）。（主考官给出场景：患者气道不畅，通气受限）A 角在 B 角协助下重新检查口腔，开放气道。（主考官给出场景：患者仍然气道不畅，通气受限）A 角大声对 B 角说出“使用口咽通气道”，B 角选择大 小合适的口咽通气道（以患者一侧口角至耳垂距离选择口咽通气道）并交给 A角。A 角采用正确手法（旋转 180 度或 90 度进入）置入口咽通气道，并继续使用球囊面罩通气 3 次（通气频率：10-12 次/分钟）。（主考官给出场景：患者再次出现气道不畅，通气部分受限）A 角大声对 B 角说出“

5、准备建立高级气道，交换通气”。A 角将球囊面罩转交 B 角，随后准备气管插管用物。A 角将面罩-球囊交予 B 角后，由 B 角继续捏皮球、5-6 秒钟通气一次，每次均见双侧模拟肺膨胀。交接动作应在两次通气间（即 6 秒钟内完成）。B 角持续通气直至 A 角准备物品完毕开始气管插管（通气频率：10-12 次/分钟）。4 4、准备物品：、准备物品：临床实施紧急气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和正压通气给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边准备物品。在 B 角继续人工通气抢救病人的同时，由 A 角负责插管前的物品准备，要求 A角一人独立完成（B 角不得在旁边提醒）

6、。准备顺序依次为：患者头部的左右两侧，分别放置 2 个器械盘，上面覆盖无菌治疗巾（左侧可（左侧可由由 B B 角辅助放置）角辅助放置）；选择成人规格的气管导管一根（要求内径至少 8.0 mm）；用 10 ml 注射器检查导管套囊是否漏气（成人充气 58 ml），考核会故意设置套囊有细小破口的漏气导管，应仔细充气检查、不可错选；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有 1.0 cm 距离；在气管导管前 1/3 段（包括尖端和套囊处）涂好无菌润滑油，沿上下左右和斜面充分涂抹，放置于右侧无菌治疗巾上备用；正确丈量镜片长度（从患者口角量至喉结处），选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关

7、闭，放置于左侧无菌治疗巾上备用；一个尖端呈斜面的带翼牙垫，放置于右侧无菌治疗巾上备用；二条固定胶布，撕好长度适宜的胶布备用；吸引器连接吸痰管，试运行良好后放置于床旁备用；操作者在胸前挂上听诊器或打开监护仪（开关置于监护位）。从打开无菌器械包开始秒表计时，到最后挂好听诊器、大声报告“物品准备完毕”结束，整个准备过程限时 2 分钟以内完成、延迟扣分。物品准备顺序不能颠倒，要 求动作轻柔，摆放有序，不掉落物品；注意无菌操作，不能污染气管导管和吸痰管。此外，临床实际操作时还应准备导管固定器、插管钳、麻醉喷雾器和纤维支气管镜等用物，并且确认复苏球囊是否接通氧气；事先评估病人是否属于困难气管插管，必要时实

8、施快速麻醉诱导下插管（比赛时不需要做）。5 5、开始插管操作：、开始插管操作：气管插管操作由 A 角负责实施。当物品准备完毕以后，A 角蹲弓步、身体尽量往下沉，吩咐 B 角“准备插管，暂停通气，开放气道！”；B 角回应医嘱、放下面罩-球囊，用“压额抬颏”法全程协助开放气道。然后，A 角左手拿起喉镜，一旦打开喉镜并且亮灯，听到“喀嚓”声响即掐下秒表开始操作计时。6 6、正确置入喉镜：、正确置入喉镜：A 角用右手拇指与食指保护患者口唇，交叉拨开病人上下牙齿及嘴唇；左手正确手势握持喉镜柄（握持镜柄的中下部、竖起大拇指），保持视线与患者咽轴线平行，从右侧口角把镜片送入口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推

9、开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后在口腔内将喉镜向左移动、推开舌体，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能避免舌体阻挡视线、妨碍暴露声门裂。喉镜居中以后，A 角应及时将右手移至患者前额，用虎口往下压住额头，始终维持病人头后仰状态。7 7、充分暴露声门：、充分暴露声门：强调在解剖标志的引导下逐步深入喉镜，依次以悬雍垂（第一解剖标志）与会厌（第二解剖标志）为指路航标，而后充分暴露声门裂。A 角左手缓慢地将喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜，即可看到舌根部的会厌；把镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），持喉镜在会厌和舌根之间继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌

10、谷盲腔底部。待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜（45角合力上提），从而抬起 会厌，充分暴露下方的声门，立马看清楚左、右声带及其之间的裂隙。只有同时满足了下列三个条件：（1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部，才能开始发力做“上提喉镜抬起会厌”的动作，不允许操作者用前臂压住患者额头借力。暴露声门裂是气管插管操作的关键环节，要求整个动作一气呵成、一步到位，喉镜在口腔 内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复动作，也不能以患者的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“喀嚓”的报警声）。8 8、插入气管导管：、插入气管导管：充分暴露声门裂以后，A 角用右手

11、握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后 1/3 段交界处)，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片右侧的金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如果声门暴露不满意，可请 B 角从旁用 Sellick 手法轻压患者喉结，或将喉结向某一侧轻推，以取得最佳视野。如果气管插管操作不顺利，连续三次送入导管仍未成功，或者误将导管错插到食道内，说明第一次插管失败，必须立即暂停插管并退出喉镜，改用球囊-面罩加压给氧；等人工通气充氧 23 分钟以后，才能尝试第二次插管，绝不允许反复进行插管操作，以免加重病人缺氧。9

12、 9、调整插管深度：、调整插管深度：当气管导管过声门裂 1.0 cm 后，立即吩咐 B 角拔除管腔中的导引钢丝，A 角继续将导管再往里面送入 5.0 cm，调整并确认导管刻度距门齿读数在2123cm 之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有 2cm（最好拍摄床旁 X 光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先由助手拔除导丝、同时再前进导管送到位（声门裂下 6.0 cm），以避免坚硬的导引钢丝对患者气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以进入过深，务必防止导管抵住气管隆突，甚至进入一侧支气管（往往为右侧）而造成单肺通气。1010、确认导管位置：、确认导管位置

13、：插管深度调整到位并读数报告后，A 角立即用注射器给导管套囊充气58ml，捏压小的指示气囊确认膨胀适中（软硬度如同捏压鼻尖的感觉），随即下达口头医嘱：“球囊通气！”。由 B 角尽快将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球，进行有效的人工通气（可见双侧而不是单侧的模拟肺均匀膨胀），此刻即停止秒表计时；单纯的插管操作过程限时 20 秒钟内完成，提早可加分（加到 8 秒为止）、延误则扣分（扣分无底限）。判断方法：（1）在间断捏皮球通气的同时，由 A 角肉眼观察双侧胸廓 是否均匀隆起，用听诊器听诊上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺底和肺尖部，自下而上检查双肺呼吸音是否清晰、对称一致（共听诊 5

14、个点），一边检查一边口述报告，由此判断插管位置正确无误：“导管在气管内”。（2）B 角协助 A 角将呼气末二氧化碳（ETCO2）探测器与气管插管连接，使用球囊面罩通气，观察到 ETCO2 数值（不小于 30mmHg），由此判断插管位置正确无误：“导管在气管内”。1111、然后固定导管：、然后固定导管：A 角先往口腔内放入牙垫、再将喉镜取出，即先放牙垫、再退喉镜，顺序一定不能反。牙垫的两片固定翼应置于患者的牙齿与口唇之间，牙垫尖端的斜面朝前（即背对舌面）放置；轻柔地将喉镜放回器械盘内，不应发出声响，随手关掉喉镜灯光。退出喉镜以后，应该及时将患者的头复位，由头后仰的姿势改为平仰位，要求动作轻柔、头

15、复位过程中无撞击发出响声。B 角始终扶持并固定住气管导管，由 A 角用两条胶布以“八字法”将牙垫与导管固定于面颊部，要求粘贴牢固、美观、长短适宜；为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。妥善固定好气管导管以后，由 A 角实施一次真实而且正确的气管内吸痰，然后 A 角接管复苏球囊，继续进行有效的人工正压通气。1212、准备机械通气物品：、准备机械通气物品：由 B 角负责准备压力驱动式机械通气所需要的全部物品，包括 2Kg 氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机头和模拟肺，检查无误。操作比赛使用简易的院前定压式呼吸机。1313、连接机械通气装置：、连接机械通

16、气装置：B 角先将流量表安装在氧气瓶接口上，用通气连接管道依次把氧气瓶-呼吸机头-模拟肺连接在一起，要求安装有序、准确无误、动作轻柔、连接紧密，所有接头均无漏气。然后开启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作参数，比赛设定为 15/400 模式（即呼吸频率 15 次/分、潮气量 400 ml，每分通气量 6.0 升）。1414、开机试运行：、开机试运行：B 角检查氧气流量和连接管道，观察模拟肺膨胀是否满意，共观察三次模拟通气，一边观察一边大声报告“氧气量充足，连接管道无漏气，呼吸机运转正常”。1515、呼吸机连接病人：、呼吸机连接病人：B 角检查无误后，去掉模拟肺，A 角停止复苏球囊手动通气，正式将简易呼吸机与模型人的气管导管连接起来，转入呼吸机正压通气给氧治疗。再次判断气管导管的插入深度是否有移位，评估胸廓动度和双肺呼吸音是否均匀一致，必要时监测吸入气氧浓度与呼气末二氧化碳峰值。最后再观察三次模型人双肺通气情况，大声报告：“患者通气改善，操作完毕！”，举手示意结束比赛。为了客观、公平地评价气道插管操作的熟练程度及两人配合的默契度，比赛用秒表全程计时，从摆放体位做去枕动作开始、至连接呼吸机