三级肿瘤医院评审标准实施细则.pdf

1、I 三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准（20112011 年版年版）实施细则实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了 三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201179 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据

2、，制定本细则。一、本细则适用范围 三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）实施细则适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设臵 7 章 71 节 377 条标准与监测指标。第一章至第六章共 65 节 340 条 571 款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 32 项。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一一）基本条款基本条款 适用于所有三级肿瘤医院。II （二二）核心条款核心条款 为保持医院的医疗质量

3、与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三三）可选项目可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 7 36 39 2 第二章 医院服务 8 33 36 2 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 24 157 319 16 第五章 护理管

4、理与质量持续改进 5 30 48 2 第六章 医院管理 11 57 104 6 合计 65 340 574 32 三、评审结果表达的方式（一一）评审结果采用评审结果采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 III D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二二）标准条款的性质结果标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C

5、 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%l0%IV 目目 录录

6、 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 .1 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1 二、医院内部管理机制科学规范.4 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.7 四、应急管理.10 五、临床医学教育与继续医学教育.13 六、科研及其成果推广.15 七、承担肿瘤防治社会责任.17 第二章第二章 医院服务医院服务 .2020 一、开展预约诊疗服务.20 二、门诊流程管理.22 三、院内急危重症通道管理.24 四、住院、转诊、转科服务流程管理.26 五、基本医疗保障服务管理.28 六、患者的合法权益.29 七、投诉管理.31 八、就诊环

7、境管理.34 第三章第三章 患者安全患者安全 .3636 一、确立查对制度，识别患者身份.36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.39 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.41 五、特殊药物的管理，提高用药安全.42 六、临床“危急值”报告制度.44 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.45 八、防范与减少患者压疮发生.46 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.47 十、患者参与医疗安全.49 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 .5050 一、质量与安全

8、管理组织.50 二、医疗质量管理与持续改进.53 三、医疗技术管理.57 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.60 五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进.63 六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进.66 七、手术治疗管理与持续改进.72 八、麻醉管理与持续改进.78 V 九、重症医学科管理与持续改进.84 十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进.88 十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进.94 十二、肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进.98 十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进.100 十四、中医管理与持续改进.103 十五、药事和药物使用管理与持续改进.105 十六、临床检验管理与持续改进.1

9、18 十七、病理管理与持续改进.127 十八、医学影像管理与持续改进.137 十九、核医学及 PET-CT 质量管理与持续改进.142 二十、输血管理与持续改进.146 二十一、医院感染管理与持续改进.155 二十二、临床营养管理与持续改进.162 二十三、其他特殊诊疗管理与持续改进.165 二十四、病历（案）管理与持续改进.170 第五章第五章 护理管理与护理管理与质量持续改进质量持续改进 .176176 一、确立护理管理组织体系.176 二、护理人力资源管理.179 三、临床护理质量管理与改进.183 四、护理安全管理.187 五、特殊护理单元质量管理与监测.189 第六章第六章 医院管理

10、医院管理 .193193 一、依法执业.193 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.196 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.199 四、人力资源管理.201 五、信息与图书管理.206 六、财务与价格管理.210 七、医德医风管理.215 八、后勤保障管理.217 九、医学装备管理.223 十、院务公开管理.228 十一、医院社会评价.230 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 .231231 一、医院运行基本监测指标.233 二、住院患者医疗质量与安全监测指标.235 三、单（特定）病种质量指标.249 四、重症医学（ICU）质量监测指标.26

11、1 五、合理用药监测指标.266 六、医院感染控制质量监测指标.271 VI 1 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1.1.1.11.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定肿瘤医院设臵标准。【C】1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设臵基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。（1）卫生技术人员与开放床位不低于 1.1:1。（2）病房护士与开放床位之比不低

12、于 0.4:1。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。3.省级卫生行政部门规定的其他要求。【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护士中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日14 天。4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于 10%），有增加床位的申请批准文件。【A】符合“B”，并 1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改取得并取得明显成效。1.1.21.1.2 肿

13、瘤临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。门规定的标准。1.1.2.1 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门设臵规定三级肿瘤医院基本标准，获得批准至少正式执业三年以上。2.临床科室诊疗科目至少设有:肿瘤外科（二级专业4 个）、肿瘤内科（二级专业4 个）、放射治疗科（二级专业3 个）、肿瘤妇科、中医（中西结合）科等临床科室。3.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保

14、持在上周期三级医院评审时的层次。【B】符合“C”，并 1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计11 个，科室设臵还应包括:肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职 3 年以上）主持临床工作。2 【A】符合“B”，并 1.有独立的放射生物专业组。2.二级专业由主任医师（任职 3 年以上）主持临床工作。3.有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2 能够独立诊治 临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种。【C】能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种80%。【B】符合“C”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种90%。【A

15、】符合“B”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列的全部病种。1.1.31.1.3 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。1.1.3.1 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显。（详见本细则第七章第二节）（提供评审前三年住院病历首页信息证实）【C】1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处

16、于本辖区（省、直辖市、自治区）前列（前 25 百分位）。（1）肿瘤内科十六种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。（2）肿瘤外科十五种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。（3）独立开展常规放射治疗技术（包括 X-线，r-线，电子束照射）、常规 X-线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放射治疗等。2.能承担外辖区疑难肿瘤患者转入服务。【B】符合“C”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。2.开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。【A】符合“B”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前 25 百分位）。2.开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例60%。1.1.41.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、设备配臵、人员梯队与技术能力符合医技科室服务能满足临床科室需要