DIC共识.pdf

1、 DICDIC诊断的中国专家诊断的中国专家共识及评价共识及评价 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属协和医院血液病学研究所附属协和医院血液病学研究所 郭郭 涛涛 一、一、DICDIC的概述及定义的概述及定义 二、二、DICDIC的临床表现的临床表现 三、三、DICDIC的诊断的诊断,评价及改进评价及改进 DIC的认识历史 1834 1865 1961 1967 2001 首次描述 将脑组织注射入 动物体内，血管 内形成广泛血栓 恶性疾患恶病质患者 有弥散性血栓形成的 倾向 阐明DIC出血机制 消耗性凝血病 去纤维蛋白综合症 血管内凝血-纤溶综合症 确定了DIC实 验室诊断标准 I

2、STH关于DIC的定义 1986 我国首次提出了 DIC的定义和诊 断标准 20122012年，年，弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共诊断与治疗中国专家共识识对对DIC进行了最新定义：进行了最新定义：DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。征的临床综合征。DIC的的定义定义 突出微血管体系在DIC发生中的地位；重申DIC不是一

3、个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节；阐述DIC的终末损害多为微循环障碍导致的器官功能衰竭；指出DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以机体凝血系统活化为始动因素，从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化等系列病理生理过程。新新定义特点定义特点 SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATION Intravascular deposition of fibrin Depletion of platelets and coagulation factors Thrombosis of small and midsize vessels Bleeding Organ f

4、ailure DEATH DIC的病理生理机制 凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节 凝血酶生凝血酶生成成 灭活灭活AT 血小板聚集血小板聚集 稳定的纤维蛋白形稳定的纤维蛋白形成成 因子因子、激激活活 因子因子V活性活性 凝血凝血酶酶 DICDIC的临床表现的临床表现 1.1.感染性疾病感染性疾病 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.病理产科病理产科 4.4.手术及创伤手术及创伤 5.5.其他其他 DIC的的基础疾病基础疾病 3 9.73 4.83 03 7.51 3.27.17.48.18.51 2.520022010感 染肿 瘤手 术 外 伤病 理 产 科其 他2007.52007.5-20

5、10.52010.5 我院我院112112例例DICDIC分析分析 既往资料既往资料 恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势 由于原发病不同，由于原发病不同，DICDIC的临床表现呈现多样性，但与的临床表现呈现多样性，但与DICDIC病理病理生理过程相关的临床表现包括：生理过程相关的临床表现包括：出血、微循环障碍、微血管栓出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血塞和微血管病性溶血。这四个临床表现有其各自突出特点，。这四个临床表现有其各自突出特点，“共识共识”中分别给予了重点概述。中分别给予了重点概述。1882 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克

6、栓塞栓塞 意识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n）1829 620 437 132 8 发生率（发生率（%）97.2 32.9 23.2 7.0 0.4 DIC的的临床表现临床表现 出血是最常见出血是最常见 的临床表现的临床表现 出血：特点为自发性、多部位出血，常出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、内脏、伤口及穿刺部见于皮肤、黏膜、内脏、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血。位，严重者可发生危及生命的出血。顽固、不宜纠正顽固、不宜纠正 的的休克休克 不能用原发病不能用原发病 解释解释 DIC诱发休克的特点为：不能用原发病诱发休克的特点为：不能用原

7、发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全。肺、大脑等器官功能不全。微血栓形成微血栓形成 微循环障碍微循环障碍 器官功能衰竭器官功能衰竭 。发生于器官的微血管栓塞其临发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为顽固性的床表现各异，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者内高压和肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭可导致多器官功能衰竭 较少出现局部坏死和溃疡较少出现局部坏死和溃疡 微血管病性溶血微血管病性溶血 破碎红细胞破碎红细胞 贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩贫血程度与

8、出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染膜黄染 DICDIC的诊断及评价的诊断及评价 凝血因子消耗凝血因子消耗 止血功能异常止血功能异常 纤溶系统活化纤溶系统活化 继发纤溶亢进继发纤溶亢进 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体二聚体 鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标常用的实验室检

9、测指标 DICDIC实验室指标的价值及意义实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标 大约大约50%计数低于计数低于50109/L 单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体 D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标 PT和和APTT 大约大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩

10、短正常或缩短 PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为敏感性低，为28%Fbg水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞 比例多低于比例多低于10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性 检测指标检测指标 敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)诊断效率诊断效率(%)(%)单个试验单个试验 PLt 97 48 67 PT 91 27 57 PTT 91 42 57 T

11、T 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 SC 23 73 51 串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT 83 11 51 PT+PTT+Fbg 22 100 65 PT+PTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95 临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断；实验室检测结果动态观察、综合判断；单一的指标诊断单一的指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善明显改善DICDIC的诊断；的诊断；出现异常的概率出现异常的

12、概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PTPT延长延长APTTAPTT延长延长纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低 确诊确诊DIC 临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标 动态观察动态观察 综合判断综合判断 基础疾病基础疾病 纤溶系统纤溶系统 活化活化证据证据 临床表现临床表现 凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据 实验室检查实验室检查 中国中国DIC诊断标准诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准年全国第八届血栓与止血会议标准 2012 DIC诊断与治疗中国专家共识诊断与治疗中国专家共识 诊断标准诊断标准 1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一

13、项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状、体征。2.实验检查指标 同时有下列三项以上异常：血小板100109/L或进行性下降。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。血浆FDP20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性或3P试验阳性。PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。依旧强调了基础疾病和临床表现的重要性，但鉴于目前国际上对于抗凝治疗尚存在争论，删除了临床表现中“抗凝治疗有效”。对于存在基础疾病的患者，只要出现多部位自发出血、难以纠正的微循环障碍、多发微血管栓塞这三种特征性的临床表现之一，即可以高度怀疑DIC可能

14、。因此将标准中“满足两项以上临床表现”修改为“满足一项以上”。新的诊断标准的特点新的诊断标准的特点 3.诊断标准中部分实验室检查指标（如AT、F:C以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物等）在我国有些医院不能得到有效开展，而且诊断的敏感性和特异性有限，因此进行了删除；保留了经过循证医学验证、简单易行的检测项目（包括血小板计数，PT或APTT，纤维蛋白原浓度，纤溶系统活化的相关指标）。国内：中国早在1986年就首次提出了DIC的诊断标准，第八届全国血栓与止血学术会议（2001年，武汉）修订的DIC诊断标准是目前国内临床医生普遍接受正在应用的诊断标准，经过10年的临床检验和实践，证实了其科学性和实用

15、性，但仍存在不能精确量化，同时缺乏循证医学证据等缺陷同时缺乏循证医学证据等缺陷。国际：近年来欧美和日本专家相继制定出DIC诊断积分系统，目前国际上常用的DIC诊断标准有三个：国际血栓与止血协会标准（ISTH）、日本卫生福利部标准（JMHW)、日本急诊医学学会标准（JAAM）。常用诊断标准比较常用诊断标准比较 ISTH积分标准积分标准 项目项目 界值界值 分值分值 一、基础疾病 必需 不计分 二、实验室检查 血小板计数 100G/L 50，100G/L 50G/L 0 1 2 纤溶标志物（D-Dimer、FDP等）不升高 中度升高 明显升高 0 2 3 PT延长 3S 3S，6S 6S 0 1

16、2 FIB水平 1.0g/L 1.0g/L 0 1 中度升高：大于正常值，但不超过正常值5倍；明显升高：升高超过正常值5倍 如积分5为显性DIC，每日重复计分一次 如积分5为疑诊DIC，每12日重复计分一次 2001年提出的年提出的ISTH评分没有将评分没有将临床表现纳入，失临床表现纳入，失之全面，不符合之全面，不符合DIC临床诊断的实临床诊断的实际。际。JAAM积分标准积分标准 项目项目 界值界值 分值分值 一、基础疾病 必需 不计分 二、实验室检查 SIRS评分 3 0-2 1 0 血小板计数（109/L）80或24h内下降50%80，120或24h内下降30%120 3 1 0 PT比值（患者/正常值）1.2 1.2 1 0 FDP（mg/L）25 10，25 10 3 1 0 如积分4，则为显性DIC 2006年提出的年提出的JAAM评分主评分主要针对炎症相要针对炎症相关关DIC，对，对DIC诊断敏感性高诊断敏感性高，特异性一般，特异性一般，且内容较为，且内容较为复杂，不适合复杂，不适合临床的推广。临床的推广。JMHW积分标准积分标准 项目项目 界值界值 分值分值 一、基础疾病