竭诊断和治疗指南_精品文档_001.pdf

1、9 8空堡!坠血簋痘盘查!生!旦笙丝鲞箜!塑垦!也g!趟i!：壁!塑!型!：y!：丝堕!：!中国心力衰竭诊断和治疗指南2 014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区4 2 家医院，对1 07 1 4 例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同

2、期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(5 9)、心律失常(1 3)和猝死(1 3)。依据左心室射血分数(L V E F)，心衰可分为L V E F 降低的心衰(h e a r tf a i l u r ew i t hr e d u c e dl e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n，H F R E F)和L V E F 保留的心衰(h e a r tf a i l u r ew i t hp r e s e r v e dl e f tv e n t r i c u a re j e c t i o nf

3、 r a c t i o n，H F P E F)。一般来说，H F R E F 指传统概念上的收缩性心衰，而H F P E F 指舒张性心衰。L V E F 保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。L V E F 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心

4、衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(A M I)、重症心肌炎等，二是神经内指南与共识分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛同酮系统(R A A S)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。2。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(c)和难治性终末期心衰(D)4 个阶段(表1)HJ。这4 个阶段不同于纽约心脏协会(N Y H A)的心功能分

5、级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A 进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B 进展至阶段C，即防止m 现心衰的症状和体征，尤为重要。慢性心衰的治疗自2 0 世纪9 0 年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰

6、和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。本指南在2 0 0 7 年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”。5。和2 0 1 0 年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”。6。的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。该指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。表1心衰发生发展的各阶段D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 3 3 7 5 8 2 0 1 4 0 2 0 0 4通信作者：黄峻，E m a i l：h u a

7、n g j 4 1 1 1 2 6 c o m；杨杰孚，E m a i l：y a n g j i e f u 2 0 1 1 1 2 6 c o i n；张健，E m a i l：f w z h a n g j i a n 6 2 1 2 6 c o n万方数据生堡!坠血笪痘苤盍!笙!旦箜丝鲞筮!塑堡丛!垦!型i!：E!坐!型!：!：壑丛!：!本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平分级，以利于在临床实践中正确选择。慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1 病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因

8、下列3 种原因：之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征门。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2 心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面，、(1)二维超声心动图及多普勒超声(I 类，C 级)：可用于：诊断心包、一t 2,肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。L V E F 可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，

9、应重复测量(I 类，c 级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良S i m p s o n 法，其测量的左心室容量及L V E F，与造影或尸检结果比较相关性较好。(2)心电图(I 类，C 级)：可提供既往心肌梗死(M I)、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作2 4h 动态心电图。(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(I类，C 级)，应列为常规。对某些特定心衰患者

10、应进行血色病或H I V 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。(4)生物学标志物：血浆利钠肽 B 型利钠肽(B N P)或N 末端B 型利钠肽原(N T p r o B N P)测定(I 类，A 级)：可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，B N P 3 5 g L，N T p r o B N P 1 2 5n g L 时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I 类，A 级)。心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(c T n)可用于诊断原发病如A M I，9 9 也可以对心衰患者作进一步的危险分层

11、(I 类，A 级)。其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性S T 2(a 类，B 级)及半乳糖凝集素一3(b 类，B 级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。(5)X 线胸片(a 类，c 级)：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。3 心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病闲的患者，包括：(1)心脏核磁共振(C M R)：C M R 检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，C M R 是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿

12、瘤累及心脏)或心包疾病时，C M R有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造影：适用于有心绞痛、M I 或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像：前者可准确测定左心室容量、L V E F 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(4)负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为H F P E F、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采，E H 舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食

13、管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而C M R 不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(a 类，C 级)：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。(二)判断心衰的程度1，N Y H A 心功能分级(表2)：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险4 8 j。2，6m i n 步行试验：用于评定患者的运动耐力。6r a i n步行距离4 5 0m 为轻度心衰。(_ 三)判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴

14、留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部哕音、肝脏肿大)，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。(四)其他生理功能评价1 有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对表2N Y H A 心功能分级分级症状I活动不受限。日常体力活动不0 I 起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸休星时卑有症状二煎煮签垄、疆功娈差然刖加重：王何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为I V a 级，不能下床并需静脉给药支持者为l，级万方

15、数据1 0 0 主堡!坚查蟹疸苤查!生!旦箜望鲞箜!塑!也!型i!：壁!型!型!兰：y!：丝盟!：!治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2 心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。二、心衰治疗评估(一)治疗效果的评估I N Y H A 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2 6r a i n 步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3 超声心动图：L V E F 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4 利钠

16、肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致9。1。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低 7 5 岁患者的病死率”。，降低中期(9 1 5 个月)心衰住院风险4。，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a 类，B 级)。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及H F P E F 存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。5 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(Q O L)。Q O L 评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值o1 61。Q O L 量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为3 6 条简明健康问卷(s F 一3 6“。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(M L H F Q)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(K C C Q)8。”J。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示s F 一3 6 联合M L H F Q 可预测心衰患者的短期及长期病死率。(二)疾病进展的评估综合评价疾病进展包