神经内科临床路径.docx

1、神经内科临床路径短暂性脑缺血发作临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗

2、血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、糖化血红蛋白、抗“O”、抗核抗体、EN

3、A、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间

4、延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日

5、出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往辅助检查：头颅CT或MRI初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单ABCD评价神经功能状态评价完成首次病程记录和病历记录上级医师查房，完成上级医师查房记录评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期

6、医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、糖化血红蛋白抗“O”抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮

7、食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2无 有，原因：12护士医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作三级医生查房评估辅助检查结果，评价神经功能状态有手术指征者转科治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。再次向患者及家属介

8、绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：神经科护理常规一二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT明日出院或转科出院医嘱：出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著

9、，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

10、径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、糖化血红蛋白、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。3.缓泻药。4.纠正水、电解质紊乱药物。5.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生

11、命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院

12、日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并

13、发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、糖化血红蛋白头颅CT 、胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊