南水北调中线通信管道光缆工程验收用表.docx

1、南水北调中线通信管道光缆工程验收用表一、硅芯管道施工阶段用表1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录2、工序完工报验单3、沟槽开挖工序完工报验表4、硅芯管敷设工序完工报验表5、钢管敷设工序完工报验表6、回填土工序完工报验表7、人手孔开挖工序完工报验表8、人手孔修建工序完工报验表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表二、硅芯管道检查初验用表10、通信管道试通记录表11、人(手)孔施工质量检验初评表三、单元工程质量评定表12、南水北调中线通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表 签证记录 合同名称：施工区段： 至 第 页施工日期项 目检查区段质量评定建设单位监理单位施工单位说明：此表一式三份，建设单位

2、、监理单位、施工单位各一份。工序完工报验表单 元 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量沟槽开挖工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工

3、代表： 日期： 日 期： 检验结果：沟槽路由开挖总长度沟槽土质及长度开挖深度槽底宽度基础处理质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量硅芯管敷设工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：敷设总长度硅芯管孔数及长度硅芯管色标敷设工艺质量接头工艺质量接头点桩号硅芯管防护封堵质量评定：（ 合格 不合格

4、）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量钢管敷设工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：钢管敷设位置钢管规格敷设总长度钢管孔数及长度敷设工艺质量钢管管口处理质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量回

5、填土工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：回填总长度管道包封长度包封混凝土配比包封厚度回填工艺质量路面恢复情况质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔开挖工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了：

6、人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：人手孔土质及井号土质为：井号为：人手孔开挖尺寸坑：长 米、宽 米、深 米坑底标高坑底是否进行夯实平整混凝土配比浇注的基础尺寸及厚度基础是否加钢筋积水罐安装位置是否符合要求防护警戒围栏是否安装质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔修建工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了：

7、 人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：人手孔修建尺寸砌砖砂浆配比墙体质量是否符合要求预埋铁件情况内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求窗口及塑料管断面是否符合要求防护警戒围栏安装质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表单 元 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，

8、经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：吊装上覆板砂浆配比边角勾缝口圈(井脖子)修建质量回填土工艺质量余土清运防护警戒围栏安装情况质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道试通记录表合同名称：南水北调中线新郑南三标 编号:序号起止人孔（桩）号段长(m)管孔材质管孔组群形式试通情况日 期备注合格整修情况1234567891011121314151617181920试通情况综述施工代表监理代表 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。人(手)孔施工质量检验初评

9、表合同名称：南水北调中线新郑南三标 编号：地点数量人孔四壁1.人孔内空尺寸2.外壁抹面3.内壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置人孔上覆1.上覆与墙壁抹八字2.上覆接缝3.井口(脖子)抹灰4.口圈接缝抹灰窗口管孔1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管块间接缝抹灰人孔铁件1.电缆支架(横、坚)安装2.人孔口圈安装3.支架川钉安装4.拉力环安装5.积水罐安装初评意见监理工程师： 施工单位代表： 年 月 日(章) 年 月 日(章) 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。南水北调中线新郑南段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表（通信管道）单 元 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1进场原材料报验2开挖管道沟3硅芯管敷设4回填5开挖人孔坑和做基础6砖砌人孔7加上覆、井盖和挂件8人手井标识人手井标识原则等待业主确定9