《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分.docx

1、二级综合医院评审标准实施细则药事部分二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发201257号表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持

2、续改进。四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级90%80%B级60%50%A级20%10%C级100%1O0%B级70%60%A级20%l0%A优 秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章 医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准 评 价 要 点1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先

3、使1.2.5.1 用国家基本药物的相关规定及监督体系。按照国家基本药物临床2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使 基本医疗服务需要。用。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本

4、运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运1.3.4.1根据中华人民共和国统行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状 【B】符合“C”，并况、医疗技术、诊疗信息 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。和临床用药监测信息等相【A】符合“B”，并关数据报送工作，数据真实可靠。 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现

5、瞒报或报送虚假数据现象。第三章 患者安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全评审标准 评 价 要 点3.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化3.5.1.1学品等特殊药品的使用管理制度和程序。严格执行麻醉药品、精神 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒药品、放射性药品、

6、医疗用毒性药品及药品类易制化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并毒化学品等特殊管理药品 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。的使用与管理规章制度。 【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。3.5.1.2 【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。对高浓度电解质、易混淆 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标（听似、看似）

7、、一品多 识”，符合率90%。规或多剂型药品如在病区 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。储存，则必须做到专柜加 【B】符合“C”，并锁，有高危药品的标识， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。做到全院统一“警示标识”。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医

8、嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药3.5.2.1学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。处方或用药医嘱在转抄和 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准（2

9、012年版）实施细则3/14【A】符合“B”，并正确执行核对程序95%。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准 评 价 要 点4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4.14.1.13.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。医院设立药事管理与药物 【B】符合“C”，并治疗学管理组织。 1.定期召开专题会议，研究药事管理工作

10、，每年不少于4次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任4.14.1.2 务的落实。医院药剂科设臵符合卫生 2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综

11、合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【A】符合“B”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。【C】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。【B】符合“C”，并1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。3.药剂科门负责

12、人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。【A】符合“B”，并医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准 评 价 要 点4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供

13、应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整4.14.2.1 药品率5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。经医院合理遴选的药品有 6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。【B】符合“C”，并适宜的贮备。4.14.2.21.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。【A】符合“B”，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2.采购抗菌药物品种35种。【C】1.由主管药师及以上人员负责

14、药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。建立药品质量监控体系， 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。有效控制药品质量。4.14.2.33.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【A】符合“B”，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率100%。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。有药品贮存制度，贮存药 3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理