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1、 黄黄疸疸 湖北民族学院附属医院 诊断学教研室黄疸黄疸黄疸（黄疸（Jaundice）一定义：一定义：黄疸既是症状又是体征，是由于黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸二二.胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢1胆红素的形成胆红素的形成1)来源来源衰老红细胞的血红蛋白：衰老红细胞的血红蛋白：8085肝内含亚铁血红素的蛋

2、白质肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（旁路胆红素（15-25%)骨髓中幼稚红细胞的骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)黄疸黄疸2）、胆红素的形成）、胆红素的形成衰老衰老RBC单核单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白去掉珠蛋白血红素血红素-co,-fe胆绿素胆绿素+2H胆绿素还原酶胆绿素还原酶2胆红素在血液中的运输：胆红素在血液中的运输：胆红素胆红素(非结合胆红素非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)血中白蛋白，部分与血中白蛋白，部分与及及球蛋白的结合球蛋白的结合肝窦肝窦 胆

3、红素黄疸黄疸3胆红素在肝脏的代谢胆红素在肝脏的代谢1)摄摄取取：肝肝窦窦胆胆红红素素肝肝细细胞胞摄摄取取肝肝细细胞胞内内与与Y、Z蛋白结合蛋白结合光面内质网的微粒体光面内质网的微粒体2)结结合合：非非结结合合胆胆红红素素葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶胆胆红红素素葡葡萄萄糖糖醛醛酸酯酸酯(结合胆红素结合胆红素conjugatedbilirubinCB)3)排排泄泄：是是一一种种主主动动的的耗耗能能的的分分泌泌过过程程，经经高高尔尔基基复复合合体运输至毛细胆管微突体运输至毛细胆管微突细胞管细胞管胆管胆管肠道肠道4、胆红素的肠肝循环、胆红素的肠肝循环结结合合胆胆红红素素进进入入肠肠道道回回肠肠末末

4、端端和和结结肠肠，经经肠肠道道细细菌菌的的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在在肠肠道道与与氧氧接接触触,氧氧化化为为尿尿胆胆素素，从从粪粪便便排排除除，称为粪胆素称为粪胆素2)1020重重吸吸收收，经经肝肝门门静静脉脉回回到到肝肝内内，大大部部分分转转为为结结合合胆胆红红素素，再再次次排排泄泄到到肠肠道道，小小部部分分进进入入体体循循环环，经肾排出经肾排出黄疸黄疸三、胆红素正常值：三、胆红素正常值：总胆红素总胆红素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素结合胆红素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素非结合

5、胆红素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因发生机制及临床表现四，病因发生机制及临床表现一一按病因学分类按病因学分类1、溶血性黄疸、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸黄疸黄疸二、溶血性黄疸二、溶血性黄疸（HemolyticJaundice）1、病因：、病因：1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等先天性溶血性贫血：海洋性贫血等2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结）红细胞破

6、坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高合胆红素升高2肝功能的削弱：肝功能的削弱：RBC破坏破坏贫血贫血缺氧和红细胞破坏缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用产物的毒性作用肝功能削弱肝功能削弱血中非结合胆红素升血中非结合胆红素升高高3、溶血性黄疸发病机理示意图、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、临床表现：黄疸、发热、发热、寒战、寒战、头痛、头痛、呕吐、呕吐、Hb尿、尿、急性肾衰、急性肾衰、脾大、贫血等脾大、贫血等5、实验室检查、实验室检查1）总胆红素升高）总胆红素升高2）间接胆红素升高）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）粪胆素增多（粪色加深）4尿中尿胆原增多，而胆红素尿中尿胆原

7、增多，而胆红素一一5血红蛋白尿血红蛋白尿6）贫血）贫血7）骨髓增生旺盛）骨髓增生旺盛三、胆汁淤积性黄疸三、胆汁淤积性黄疸1、病因：、病因：1肝内胆汁淤积：肝内胆汁淤积：肝肝内内阻阻塞塞性性胆胆汁汁淤淤积积：肝肝内内泥泥沙沙样样结结石石、癌癌栓栓、寄寄生虫病等。生虫病等。肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积：毛毛细细胆胆管管型型病病毒毒性性肝肝炎炎、药药物物性性胆胆汁淤积汁淤积、妊娠期黄疸等、妊娠期黄疸等2肝肝外外胆胆汁汁淤淤积积性性：胆胆总总管管狭狭窄窄、结结石石、炎炎症症、蛔蛔虫虫及肿瘤等及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻、发病机理：胆道梗阻压力升高压力升高胆管扩张胆管扩张小小胆管毛细胆管破裂胆管毛细胆管破

8、裂胆红素反流入血胆红素反流入血黄疸黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、皮肤搔痒、心动过缓、心动过缓、大便颜大便颜色变成陶土色色变成陶土色5、实验室检查：、实验室检查：1）总胆红素升高）总胆红素升高2结合胆红素升高结合胆红素升高3）粪胆素减少或消失）粪胆素减少或消失4尿胆原减少或消失，尿胆原减少或消失，尿胆红素升高尿胆红素升高，尿色深，尿色深四、肝细胞性黄疸（四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）1、病因：、病因：1）病毒性肝炎）病毒性肝炎2）中毒性肝炎）中毒性肝炎3）肝癌）肝癌4）钩端螺旋体病）钩

9、端螺旋体病5）肝硬化）肝硬化黄疸黄疸2、发病机制：、发病机制：1）肝细胞受损）肝细胞受损功能减退功能减退非结合胆红素升高非结合胆红素升高2未未受受损损肝肝细细胞胞使使非非结结合合胆胆红红素素结结合合胆胆红红素素部部分分进进入入胆胆道道部部分分经经损损害害或或坏坏死死的的肝肝细细胞胞反反流流入入血血血血中结合胆红素中结合胆红素3）肝肝细细胞胞肿肿胀胀，汇汇管管区区渗渗出出性性病病变变与与水水肿肿以以及及小小胆胆管管内内胆胆栓栓形形成成胆胆汁汁排排泄泄受受阻阻反反流流入入血血血血中中结结合合胆胆红素升高红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏力、临床表现：

10、乏力、纳差、纳差、厌油厌油、黄疸、黄疸、出血倾向出血倾向肝细胞性黄疸（肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸1、血中、血中CB与与UCB均升高（以前者为主）、均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（、尿中尿胆原（+）或（）或（-）4、肝功能异常、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。、肝炎标志物阳性。伴随症状1、发热：病毒性肝炎、胆道感染等；2、腹痛：胆石症、原发性肝癌等；3、肝肿大：肝硬化；4、胆囊肿大：胰头癌；5、脾肿大：病毒性肝炎；6、腹水：肝硬化、肝癌；7、胃肠道症状：急性肝炎、恶性肿瘤。问诊要点1、确诊是否黄疸2、起病时情况3、伴随症状4、时间与波动情况5、对全身健康的影响6、既往史小结 黄疸既是症状又是体征。观察黄疸时，应在自然光线下进行，首先须排除服用大量阿的平以及胡萝卜素血症、老年人球结膜下脂肪沉着引起的黄染。进一步鉴别有赖于实验室检查的结果。复习要点 黄疸的分类，各型黄疸的实验室检查特点。思考题 临床上常见的黄疸类型有哪三种？实验室检查各有何特点？