根本原因分析2.ppt

1、根本原因分析法 唐小梅唐小梅 兴化妇幼保健计划生育服务中心兴化妇幼保健计划生育服务中心 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)u为回溯性之失误分析方法,最早应用于美国航空安全，随后广泛推广于各行业。u医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件u根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论RCA-概念RCA是一种结构化问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而不仅仅是关注问题的表征，包括确定和分析问题原因、找出问题解决办法、制定问题预防措施。特征特征特征特征1 1特征特征特征特征 3 3特征特征特征特征 2 2特征特征特征特征4 4RC

2、A-特征从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因关注相关系统和流程，而非个别员工的表现。该分析反复深究分析要确定可能的系统和程序方面的改进RCA-医院应用范围不良组织因素或行政决策所造成的延迟性不良后果SAC风险评估为三级或四级的且频率高的事件导因为医疗处置不当而非原有疾病SAC风险评估为一级或二级的事件 非预期死亡或者非自然病程的永久性功能丧失一般差错不良安全事件警讯事件警讯事件系统问题问题问题问题问题原因原因原因原因措施措施措施措施主要目的主要目的RCA-主要目的-进行阶段根本原因的确认寻找所有和事件相关的可能原因（直接原因）：人为因素；设备因素；外在环境因素；其他因素成

3、立RCA小组调查事件、资料收集确认问题制定并执行改进计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第一阶段：进行RCA前的准备关于事件调整调整需回溯多远？必须找那些人或者那些部分协助？需要收集哪些资料？是否需要成立RCA小组？第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:成立一个RCA工作小组一线临床工作人员、管理层人员等34人为宜,最好不要超过10人慎重考量是否纳入与事件直接的关系人成员要求接受过RCA培训，具备独立调查分析能力第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：事件相关资料收集事件相关信息最好是能尽快收集，以免遗忘重要细节。资料收集包括访谈人员（当事人及相关人员）与观察资料(设备调查、书面记录、发生地点、方法

4、流程）、物证及书面文件三大部分 第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备步骤三：事件还原并确认问题步骤三：事件还原并确认问题 确认问题，需问确认问题，需问What、Where、When、How和和Extent，并确认事件的先后顺序（记，并确认事件的先后顺序（记事法、时间序列表）。问题定义简单明确，事法、时间序列表）。问题定义简单明确，要说明要说明“做错了什么做错了什么”,“造成什么后果造成什么后果”，而不是直接跳到，而不是直接跳到Why“为什么会发生为什么会发生”。记事法记事法洁西卡洁西卡,17岁墨裔小女生岁墨裔小女生,因先天性心脏病因先天性心脏病,心肺移植为唯一心肺移植为唯一的希望

5、的希望入境入境US,等候移植三年等候移植三年,动员多方爱心动员多方爱心2/6某人的器捐个案出来某人的器捐个案出来,几经辗转几经辗转,最后找上洁西卡最后找上洁西卡,经手经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型型2/22-二周后洁西卡病逝二周后洁西卡病逝第二阶段：找出直接原因第二阶段：找出直接原因步骤四：运用步骤四：运用鱼骨图和头脑风暴法列出事件的最直接相关的原因的最直接相关的原因 直接原因可分为几类，如下：直接原

6、因可分为几类，如下：病人因素、个人因素、工作因素、工作状况因病人因素、个人因素、工作因素、工作状况因素、沟通因素、团体与社交因素、教育训练因素、素、沟通因素、团体与社交因素、教育训练因素、设备资源因素、机构政策因素设备资源因素、机构政策因素头脑风暴法头脑风暴法所有的小组成员都应该参与所有的小组成员都应该参与n明确头脑风暴会议的目的明确头脑风暴会议的目的n发表想法、观点，但不评论、发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点不驳斥别人的想法和观点n发表观点时应简单明确发表观点时应简单明确每次讨论结束之后每次讨论结束之后n组织、归类和评估组织、归类和评估原则：严禁批评、自由奔放、原则：严禁批评

7、、自由奔放、多多益善多多益善头脑风暴头脑风暴第二阶段：找出直接原因第二阶段：找出直接原因步骤五：针对直接原因第一时间采取针对性步骤五：针对直接原因第一时间采取针对性介入介入措施措施，以避免损害的扩大和不良事件再次发生，以避免损害的扩大和不良事件再次发生，降低影响。降低影响。步骤六步骤六：再收集：再收集资料资料以佐以佐证直接证直接原因原因，并且评价，并且评价直接原因干预措施的效果。直接原因干预措施的效果。第三阶段：确认根本原因步骤七：确定根本原因步骤七：确定根本原因 确定标准：可问以下问题，辨别是根本原确定标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因因还是近端原因：当此原因不存在时，问题还会发

8、生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答答否否者为根本原因，答者为根本原因，答是是者为近端原因者为近端原因。直接原因与根本原因之差异直接原因与根本原因之差异直接原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接直接原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。近）的原因。根本原因则是找出事件的根本原因则是找出事件的潜在错误潜在错误，也可说是造也可说是造成直接原因的原因，即是组织中的系统问题。成直接原因的原因，即是组织中的系

9、统问题。确认根本原因确认根本原因-方法方法鱼骨图鱼骨图Why-Why法法鱼骨图分析法鱼骨图分析法5 5Why-Why法法 源自于丰田汽车公司的佐吉，又称为源自于丰田汽车公司的佐吉，又称为“5问法问法”，也就，也就是对一个问题连续以是对一个问题连续以5个个“为什么为什么”来自问，以追究其真来自问，以追究其真正原因。正原因。Why-Why法分析案例法分析案例一个人摔跤了一个人摔跤了摔跤摔跤地面滑地面滑地面有水地面有水喝水时水洒了喝水时水洒了因为没有杯托因为没有杯托第四阶段：制定并执行改进计划第四阶段：制定并执行改进计划改进计划的制定和执行可采用改进计划的制定和执行可采用PDCA或或FOCUS-PD

10、CA循环法。循环法。RCA成功的要素成功的要素领导层的支持和参与领导层的支持和参与团队运作功能的发挥团队运作功能的发挥以学习预防再发生，替代责怪惩罚的文化以学习预防再发生，替代责怪惩罚的文化医疗质量的医疗质量的PDCA循环管理循环管理实施质量缺陷管理和实施质量缺陷管理和 持持续改进的基本方法续改进的基本方法 PDCA循环作为医疗质量管理体系健康运转的循环作为医疗质量管理体系健康运转的基本方法，其实施需要对临床工作和分管的部门基本方法，其实施需要对临床工作和分管的部门工作有深入的了解，有明确的工作标准和敏锐的工作有深入的了解，有明确的工作标准和敏锐的职业观察力，能够发现实际工作中的问题所在，职业

11、观察力，能够发现实际工作中的问题所在，并综合运用各种管理技术和方法。并综合运用各种管理技术和方法。PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士明博士1950年对休哈特质量管理理念整理后提出年对休哈特质量管理理念整理后提出的，它是医疗质量管理所应遵循的科学程序。全的，它是医疗质量管理所应遵循的科学程序。全面医疗质量管理活动的全部过程，就是质量计划面医疗质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环的四个

12、阶段循环的四个阶段 （进入阶段之前，确定工作目标很重要）（进入阶段之前，确定工作目标很重要）P(计划计划 PLAN):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划 （发现问题，（发现问题，分析问题的原因，有针对性的提出计划）分析问题的原因，有针对性的提出计划）D(实施实施 DO):实施行动计划实施行动计划 （制订具体的实施方案，（制订具体的实施方案，有时间，有人员，有步骤）有时间，有人员，有步骤）C(检查检查 CHECK):评估结果评估结果 （实施中检查，阶段性总（实施中检查，阶段性总结）结）A(处理处理 ACTION):标准化和进一步推广（对实现的工标准化和进一步推广（对实现的工作用制度巩固

13、，没有完成的或新问题进入作用制度巩固，没有完成的或新问题进入P）PDCA循环的作用循环的作用1、PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用2、PDCA循环是开展所有质量管理活动的科学方法。循环是开展所有质量管理活动的科学方法。配套配套的管理工具：的管理工具：ISO质量管理体系以及医院评审标准（工作质量管理体系以及医院评审标准（工作标准标准),QC七大工具等等七大工具等等.3、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要、改进与解决质量问题，赶超先

14、进水平的各项工作，都要运用运用PDCA循环的科学程序。循环的科学程序。4、不论提高医疗护理质量，还是减少杜绝医疗缺陷和医疗、不论提高医疗护理质量，还是减少杜绝医疗缺陷和医疗事故，都要先提出目标，即质量提高到什么程度，缺陷和事故，都要先提出目标，即质量提高到什么程度，缺陷和事故降低到什么程度事故降低到什么程度?就要有个计划；这个计划不仅包括就要有个计划；这个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制定之后，就要按照计划进行检查，看是否实现了预期效果，定之后，就要按照计划进行检查，看是否实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过

15、检查找出问题和原因；最后有没有达到预期的目标；通过检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度 。PDCA循环的特循环的特点点PDCA循环可以使我们的思想方法和工作步骤循环可以使我们的思想方法和工作步骤更加更加条条理化、系统化、图像化和科学化：理化、系统化、图像化和科学化：1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动动 大大循环循环 ；2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一一 周周，质量就提高一步，质量就提高一步；3、PDCA循环是综合性循环，循环

16、是综合性循环，4个阶段是相对的，个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的；它们之间不是截然分开的；4、推动、推动PDCA循环的关键是循环的关键是“处理处理”阶阶PDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤 步骤一：分析现状，找出问题；步骤一：分析现状，找出问题；强调的是对现状的把握和发现问题的意识、能力，发现问强调的是对现状的把握和发现问题的意识、能力，发现问题是解决问题的第一步，是分析问题的先决条件。题是解决问题的第一步，是分析问题的先决条件。步骤二：分析产生问题的原因；步骤二：分析产生问题的原因；找准问题后分析产生问题的原因至关重要，运用创造性的找准问题后分析产生问题的原因至关重要，运用创造性的思维（头脑风暴法）等多种集思广益的科学方法，把导致思维（头脑风暴法）等多种集思广益的科学方法，把导致问题产生的所有原因统统找出来。问题产生的所有原因统统找出来。步骤三：原因确认；步骤三：原因确认；区分主因和次因是最有效解决问题的关键。区分主因和次因是最有效解决问题的关键。步骤四：拟定措施、制定计划；（步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H5W1H），即：为什么制定），即：为什么制定该措施（该措