神经病学定位诊断讲课用.ppt

1、第一章神经系统的解剖、生理及损害表现的定位诊断山西医科大学第一医院神经内科一、感觉的定义n n感觉(Sensory)是指作用于感受器(receptor）的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。第一节 感觉系统(Sensory System)二、感觉的分类感感觉觉嗅、视、听、味觉嗅、视、听、味觉温、痛、触觉温、痛、触觉运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉实体觉、图形觉、两点辨别觉实体觉、图形觉、两点辨别觉特殊感觉特殊感觉(special sensation)一般感觉一般感觉复合觉复合觉(combined sensationcombined sensation)浅感觉浅感觉(superfici

2、al sensationsuperficial sensation)深感觉深感觉(deep sensationdeep sensation)(general sensation)三、解剖生理（一）传导通路1、不同感觉有不同传导通路，但各传 导通路有如下共性：n n（1）三级神经元组成n n（2）第二级神经元交叉 所以，感觉是交叉支配2、浅感觉的传导通路（1）脊髓丘脑束脊髓丘脑前束（脊髓丘脑前束（anterior anterior spinothalamicspinothalamic tract tract）负责粗触觉的传导负责粗触觉的传导n一级神经元：脊髓后根神经节脊髓后根神经节n二级神经元：

3、脊髓后角脊髓后角n三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核脊髓丘脑侧束（lateral spinothalamic tract）负责温、痛觉的传导负责温、痛觉的传导一级神经元：脊髓后根神经脊髓后根神经节节n二级神经元：脊髓后角脊髓后角n三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核（2）后索(posterior funiculi)负责深感觉和精细触觉传导负责深感觉和精细触觉传导n n一级神经元：一级神经元：脊髓后根神经节脊髓后根神经节n n二级神经元：二级神经元：薄束核、楔束核薄束核、楔束核n n三级神经元：三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序n n1、脊髓丘脑侧束由内向外次序：由内向

4、外次序：n n2、后索由内向外次序：由内向外次序：CTLSSLTC髓内病变：髓内病变：浅感觉的损害由上向下发展浅感觉的损害由上向下发展 深感觉的损害由下向上发展深感觉的损害由下向上发展髓外病变：髓外病变：浅感觉的损害由下向上发展浅感觉的损害由下向上发展 深感觉的损害由上向下发展深感觉的损害由上向下发展n n感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：有助于判断髓内、髓外病变。有助于判断髓内、髓外病变。（三）节段性感觉支配（segmental sensation innervation）n n脊髓外表没有将其分段的解剖标志，其节段是靠神经根来判定的，有多少对神经根

5、，就有多少个脊髓节段。n n每一对后根都负责收集，管理一定皮肤区域的感觉，每一对神经根代表一个脊髓节段，这一皮肤区域被称为这一脊髓节段的皮节，这种脊髓节段和皮肤节段的相对应关系称为感觉的节段性支配。n n皮节在人体的分布：在躯干呈束带样，在肢体呈条带样，似斑马。脊髓节段的重要体表标志：脊髓节段脊髓节段 皮肤区域皮肤区域胸骨柄胸骨柄T2T2乳头乳头T4T4剑突下剑突下T6T6脐脐T10T10腹股沟腹股沟L1L1n n每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根的支配外还接受上下相邻神经根的重叠支配。n n单一神经根损害不表现出症状，相邻数个神经根均损害时，才表现出症状。n n由于这种重叠支配关系，在判定脊

6、髓损害节段的上界时，其实际损害节段比查出的皮肤节段高一个节段。（四）感觉的周围神经支配(peripheral sensation innervation)n n脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、后支，前支相互混合形成后支，前支相互混合形成5 5个神经从，由神经个神经从，由神经丛再发出数个周围神经。丛再发出数个周围神经。n n组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围

7、包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，损害后感觉障碍的范围比根性损害大。损害后感觉障碍的范围比根性损害大。n n周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易表现出症状。表现出症状。（五）传导束型的感觉障碍n n因传导束受损出现的感觉障碍称为传导束型的感觉障碍n n表现为损害平面以下的感觉减退或消失。四、感觉障碍的临床分类（一）刺激性症状：由感觉径路刺激性病变引起 1、感觉过敏(hyperesthesia)：轻微刺激引起强烈感觉。2、感觉倒错(dysesthesia)：非疼痛刺激诱发疼痛感觉。3、感觉过度(hyperpat

8、hia)：感觉刺激阈增高，一旦达到阈值产生一种强烈的、定位不明的不适感，且持续时间较长，见于丘脑和周围神经损害。4、感觉异常(paresthesia)：无外界刺激时的主观感觉，如麻木、蚁走感、痒感等。5、疼痛(pain)（二）抑制性症状 感觉径路破坏性病变引起，表现为感觉减退或消失1、完全性：所有感觉均有障碍2、分离性：某些感觉存在，某些减退或消失。五、感觉障碍的定位诊断(local diagnosis of sensory disturbance)（一）末梢型 损害部位在神经末梢1、表现为四肢远端对称性、完全性感觉减退或消失2、伴运动、植物神经损害（二）周围神经型 损害部位在周围神经1、感觉

9、障碍局限于某一周围神经支配区2、完全性感觉障碍3、伴有运动和植物神经损害（三）后根型 损害部位在后根n n一侧后根损害：单侧节段性、完全性感觉障碍（四）脊髓型1、后角型n n单侧节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退，深感觉、触觉完好）损害部位在脊髓2、前联合型n n双侧对称性、节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退、触觉和深感觉正常）。3、传导束型 损害部位在脊髓感觉传导束(1)脊髓横贯性损害 损害平面以下所有感觉均减退或消失(2)脊髓半侧损害 损害平面以下同侧深感觉、触觉减退，对侧温、痛觉减退或消失。（五）脑干1、损害平面在三叉丘系交叉前n n交叉性感觉障碍（同侧面、对侧肢体）。2、损害平面在三叉

10、丘系交叉后 病灶对偏身感觉障碍（面部、肢体在一侧）。（六）丘脑型1、对侧偏身感觉减退或消失2、可伴自发性疼痛和感觉过度（七）内囊型1、对侧偏身感觉减退或消失.2、常伴对侧偏瘫和偏盲（八）皮质型n n1、单肢感觉减退n n2、精细、复杂感觉损害重，而温痛觉等一般感觉损害轻。第二节 运动系统(Motor System)人体的运动机能是指接受感觉刺激以后所产生的反应。分随意运动和不随意运动。n n随意运动(voluntary movement):有意识地执行某种动作，属锥体束的机能，由横纹肌的收缩来完成。n n不随意运动(involuntary movement):不受意识控制的自发动作，属锥体外系

11、与小脑的功能，由横纹肌的不随意收缩来调节。运动系统由四部分组成，包括：下运动神经元上运动神经元锥体外系小脑系统一、下运动神经元（lower motor neuron）下运动神经元在解剖上指脊髓前角细胞、脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各冲动的最后通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。（一）解剖生理1、肌力降低 2、肌张力低下或无张力3、腱反射消失或减弱 4、肌肉萎缩 是由于肌肉与前角细胞或颅神经运动核的联系中断所致5、无病理反射6、肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位（二）下运动神经元损害的共同特点（

12、三）下运动神经元损害的定位诊断n n下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为下运动神经元瘫痪，也称周围性瘫痪（peripheral paralysis）或弛缓性瘫(flaccid paralysis)。其传导径路不同部位损害表现的瘫痪特点不同。1 1、周围神经、周围神经n n出现其相应支配肌肉的瘫痪n n伴有感觉和植物神经损害2、神经丛n n多个周围神经支配区的瘫痪（从每一个神经丛发出数支周围神经）n n伴有感觉和植物神经损害3 3、前根、前根n n节段性分布的弛缓性瘫痪n n不伴感觉和植物神经损害4 4、前角、前角n n节段性分布的弛缓性瘫痪节段性分布的弛缓性瘫痪n n不伴感觉和植物神经损害不伴感

13、觉和植物神经损害n n有肌束颤动有肌束颤动（一）解剖生理上运动神经元指锥体束（pyramidal tract），分：皮质脑干束(corticonuclear tract)和皮质脊髓束(corticospinal tract)。锥体束的解剖通路（见后图）二、上运动神经元（upper motor neuron）皮质脑干束额叶中央前回和旁中央小叶内囊膝部 脑 干脑神经运动核交叉放射冠皮质脊髓束 中脑大脑脚底中3/5延髓交叉脑桥基底部额叶中央前回和旁中央小叶内囊后肢放射冠脊髓侧索前角细胞（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点1、肌力减低2、肌张力增高3、腱反射增强或亢进4、浅反射减退或消失5、出现病理反射

14、6、瘫痪肌肉不萎缩7、肌电图示神经传导正常，无失神经电位偏瘫步态（划圈步态）瘫痪的种类瘫痪的种类 上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元损害部位损害部位皮层运动区或锥体束皮层运动区或锥体束 脊髓前角细胞、颅神经运动核脊髓前角细胞、颅神经运动核及其纤维及其纤维瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高，呈痉挛性增高，呈痉挛性减退，呈弛缓性减退，呈弛缓性反射反射腱反射亢进腱反射亢进,浅反射减浅反射减弱或消失弱或消失深浅反射减弱或消失深浅反射减弱或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无可有可有肌

15、电图肌电图神经传导正常，无失神神经传导正常，无失神经电位经电位神经传导异常，有失神经电位神经传导异常，有失神经电位上、下运动神经元瘫痪比较（三）上运动神经元瘫痪的定位诊断 上运动神经元瘫痪也称中枢性瘫痪(central paralysis）或痉挛性瘫痪(spastic paralysis）。破坏性病变：单瘫刺激性病变 Jackson癫痫。1、皮质(cortex)偏瘫，常伴偏身感觉障碍和偏盲2、内囊(internal capsule)交叉性瘫痪(alternating paralysis)：同侧脑神经、对侧肢体瘫。3、脑干（brain stem）4、脊髓(spinal cord)(1)横贯性损害

16、双侧锥体束损害：A 高颈髓（C1-C4）：四肢中枢性瘫；B 颈膨大（C5-T2）：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫；C 胸髓：下肢中枢性瘫D 腰膨大(L1-S2)：下肢 周围性瘫。（2）脊髓半侧损害：单侧锥体束损害 瘫痪特点为单侧（同侧），其余与横贯性相同运动系统各部位损害的瘫痪特点锥体外系统主要指纹状体系统。包括：（一）解剖生理三、锥体外系统(extrapyramial motor system)纹状体红核黑质丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球（二）锥体外系功能n n调节肌张力n n维持身体姿式n n协调运动，使锥体系的随意运动达到精细和协调水平。（三）锥体外系损害的临床症状锥体外系损害产生：肌张力障碍（肌张力障碍（dystoniadystonia）不自主运动不自主运动(involuntary movement)involuntary movement)1、肌张力增高、运动减少综合征 锥体外系损害肌张力增高常与运动减少伴随，临床上代表性疾病为Parkinson Disease，也称震颤麻痹，病变的主要部位在黑质。(1)运动减少(hypokinesia)(2)强直(rigidity)即肌张力增高