远隔缺血预适应治疗患者侧枝循环与脑缺血关系的探讨_精品文档.pdf

1、远隔缺血预适应治疗患者侧枝循环与脑缺血关系的探讨何洁，吉训明（首都医科大学宣武医院核医学科；神经外科北京 ）【摘要】目的：探讨远隔缺血预适应治疗患者侧枝循环与脑缺血关系。方法：选择我院门诊患者 例，所有患者均行远隔缺血预适应治疗。根据有无侧枝代偿将患者分为两组，有侧枝代偿组 例，无侧枝代偿组 例。经颅多普勒超声（，）检查证实患单侧颅内动脉中、重度狭窄或闭塞。磁共振成像（，）检查除外脑占位病变及脑出血性病变。分别对两组患者的脑血流灌注显像结果进行对比分析。结果：无侧枝代偿组患者额、颞、顶、枕叶的血流灌注治疗前后无显著性差异（），基底节、丘脑的血流灌注治疗前后有显著差异（，；，）。有侧枝代偿组患者

2、治疗前后仅基底节区血流灌注有显著差异（，），余额、颞、顶、枕叶及丘脑治疗前后血流灌注无显著差异（）。结论：行远隔缺血预适应治疗的患者，治疗前后基底节血流灌注明显改善，与侧枝循环的存在与否无关；丘脑血流灌注变化与侧枝代偿有关，无侧枝代偿患者治疗后丘脑对缺血产生显著耐受性，有侧枝代偿者则变化不明显。【关键词】脑血管障碍；缺血预适应；侧枝循环；体层摄影术；发射型计算机中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），【】：，：，（），（，；，）（，）（）：【】；缺血性卒中具有发病率、死亡率和致残率高的作者简介：何洁（），女，北京市人，毕业于首都医科大学，主治医师，主要从事神经系统核素显像的研究工作通讯作者：

3、吉训明医学博士，主任医师特点，严重危害人类的健康和生存质量。由于脑缺血的治疗时间窗短暂，严重影响了治疗效果及预后。缺血预适应（，）是指某一组织一次或多次短暂性缺血再灌注后，该组织对医学影像学杂志 年第 卷第期 以后较长时间的缺血性损伤产生显著的耐受性。远隔缺 血 预 适 应（，）是指某一器官的重复缺血而使其远隔器官、组织对缺血耐受力增强，此方法对心、脑等重要器官具有安全、简单的特点。虽然目前对脑缺血预适应的机制尚不十分清楚，但由于其对脑保护作用明确，因此在临床上具有广阔的应用前景。缺血预适应被认为是至今为止最强效的一种经典保护措施，现已成为抗缺血缺氧研究的热点。本文通过 比较行远隔缺血预适应治

4、疗的缺血性脑血管病患者有或无侧枝代偿治疗前后脑血流灌注的变化，了解侧枝代偿存在与否对患者行缺血预适应治疗其疗效的影响。材料与方法 一般资料选择我院神经外科门诊患者 例，男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁。根据患者治疗前是否存在侧枝代偿将患者分为两组，有侧枝代偿组和无侧枝代偿组。有侧枝代偿组有 例患者，男例，女例，年龄 岁，平均（）岁。无侧枝代偿组有 例患者，男 例，女例，年 龄 岁，平 均（）岁。所有患者经颅多普勒超声（，）检查证实患单侧颅内动脉中、重度狭窄或闭塞。磁共振成像（，）检查除外脑占位病变及脑出血性病变。分别对两组患者治疗前后的脑血流灌注显像结果进行对比分析。入选标准经 检查证实患

5、单侧颈内动脉（，）或大脑中动脉（，）中、重度狭窄或闭塞患者因卒中发作且伴有病变血管对应的相应症状或体征就诊，可为反复发作或初次发作；磁共振成像（，）检查除外脑占位病变及脑出血性病变，并判断是否存在脑梗死、脑梗死部位及范围；所有患者均需接受远隔缺血预适应治疗。研究方法 显像药物及仪器 由中国原子能研究院同位素研究所提供，放化纯度大于。仪器为西门子公司 双探头带符合线路的 仪，晶体厚度英寸，采用扇型准直器。方法 检查前禁食至少，给药前 口服过氯酸钾 ，然后静脉注 射 ，后行 。采用 滤波函数重建脑横断面、矢状面和冠状面断层图像，层厚 。两次检查均进行视听封闭。对图像进行后期处理时，选择额、颞、顶、

6、枕、基底节、丘脑个部位感兴趣区域（，），分别计算治疗前和治疗后患侧对侧相应区域放射性计数比值。结果判断定性诊断：由两位以上有经验的核医学科医师单独阅片（其中一位至少为副主任医师），通过视觉观察脑血流灌注显像各断层放射性分布情况，如某一脑区在个断层方向和连续个层面以上较对侧出现明显放射性减低、缺损或增高则视为异常；半定量方法：利用 ，采用镜像比值法测量病变侧额、颞、顶、枕叶、基底节和丘脑等部位的放射性计数对侧相应区域放射性计数比值。统计学处理采用 软件。数据以珚表示，治疗前、后患侧对侧放射性计数比值差别进行配对检验。表示差异有统计学意义。结果 治疗前后无侧枝代偿组患者脑血流灌注情况 例患者治疗前

7、患侧均存在不同程度局部血流灌注减低，比较 例患者额、颞、顶、枕叶及基底节和丘脑治疗前后血流灌注变化，发现基底节、丘脑治疗前后血流灌注变化有明显统计学差异（）（图），其余部位无明显差异，见表。表无侧枝代偿组治疗前后额、颞、顶、枕叶及基底节和丘脑血流灌注情况比较（珚）组别例数额叶颞叶顶叶枕叶基底节丘脑治疗前 治疗后 值 值 医学影像学杂志 年第 卷第期 有侧枝代偿组患者治疗前后脑血流灌注情况比较 例患者额、颞、顶、枕叶及基底节和丘脑治疗前后血流灌注变化，发现除基底节区外，上述其他各部位血流灌注治疗前后均无明显统计学差异表有侧枝代偿组治疗前后额、颞、顶、枕叶及基底节和丘脑血流灌注情况比较（珚）组别例

8、数额叶颞叶顶叶枕叶基底节丘脑治疗前 治疗后 值 值 图无侧枝代偿组患者，右颈内动脉狭窄图 治疗前：右侧额、颞、枕叶及右侧基底节血流灌注减低图 治疗后：右侧额、颞叶血流灌注仍减低，右侧基底节较前明显改善图有侧枝代偿组患者，左侧颈内动脉狭窄图 治疗前：左额、颞、枕叶皮层及左侧基底节和丘脑血流灌注减低图 治疗后：左额、颞、枕叶皮层及丘脑放射性摄取仍低，左侧基底节明显改善（）（图），见表。讨论缺血性卒中是一种严重影响人类健康及生活质量的疾病，动脉粥样硬化性 狭窄或闭塞是导致缺血性卒中的常见原因。由于血管病变是一个慢性过程，机体会产生各种代偿机制来维持脑血流量，侧支循环即是脑缺血时机体发生的一种代偿方式

9、。侧枝代偿多发生于严重脑血管病变患者，且只能部分改善病变血管远端的脑组织供血。当代偿不足时，患者会出现相应的临床症状。由于脑缺血的治疗时间窗短暂，影响了治疗效果及预后。近年，脑缺血预适应逐渐在临床开始应用。缺血预适应（，）就是“预先短时间非致死性重复缺血缺氧后，机体组织细胞获得对随后长时间致死性缺血缺氧损伤的高度耐受性”，表现为实质组织细胞死亡明显减少，梗死范围大幅度缩小，器官功能障碍明显减轻等。尽管对脑缺血预适应的机制尚不十分清楚，由于其脑保护作用明确，现已成为抗缺血缺氧研究的热点。因此，深入研究脑缺血预适应机制并探讨其临床应用价值，对治疗脑血管病具有一定的指导意义。随着缺血预适应研究的发展

10、，许多学者认为缺血预适应已不只局限于直接受缺血影响的局部器官组织本身对缺血损伤的耐受能力，而是扩展到保护其它远隔器官组织。远隔缺血预适应是指一个器官的重复缺血缺氧，在使该局部器官组织对缺血缺氧的耐受能力增高的同时，也显著增强其它远隔的靶器官或组织对缺血缺氧的耐受能力。例如，一侧肢体缺血除使同侧肢体耐缺血缺氧外，还显著增强对侧肢体和脑、心、肺、肝、肾、肠等远隔异位器官组织的耐缺血缺氧能力。故本研究选择交替双侧肱动脉缺血试验以观察脑组织对缺血的耐受能力。是一种反映局部脑血流灌注变化的检查，显像剂在脑组织的聚集量与局部血流量成正比，且在较长时间内无再分布，因此可根据显像剂在脑内的分布获得脑内各个部位

11、的血流灌注信息。本研究通过比较有或无侧枝代偿组患者行远隔缺血预适应治疗前后脑血流灌注变化，发现两组患者额、颞、顶、枕叶皮层血流灌注均无明显差异，而无侧枝代偿组患者的基底节和丘脑治疗前后血流灌注医学影像学杂志 年第 卷第期 变化有显著差异，有侧枝代偿组患者仅基底节血流灌注治疗前后变化有显著差异，丘脑无显著差异。本组研究表明远隔缺血预适应治疗可显著改善基底节对缺血的耐受性、且与侧枝代偿存在与否无关，而丘脑治疗前后血流灌注变化与是否存在侧枝代偿有关，即无侧枝代偿组治疗前后血流灌注改善明显，有侧枝代偿组血流灌注无明显改变。大脑皮层各部位治疗前后血流灌注无明显改善，且与有无侧枝代偿无关。造成上述变化差异

12、的原因可能与各部位供血血管不同有关。以往动物实验认为缺血预适应的产生：与不同区域脑毛细血管密度或不同脑区血液重新分布有关，；大脑各个部位对缺血的敏感性不一样，；全脑缺血时神经元对缺血性损伤有选择性易感性；大脑不同部位的微血管对缺血的反应不同有关。在人类笔者更倾向于，由于不同区域脑毛细血管密度不同，或侧枝代偿使不同脑区血液重新分布，从而使大脑不同部位对缺血的反应不同。基底节受深部微血管供血，对缺血反应敏感，故通过远隔缺血预适应治疗后对缺血产生很好的耐受性。而侧枝代偿多发生于严重血管病变患者，且只能部分改善病变血管远端的脑组织供血，有或无侧枝代偿患者的大脑皮层血流灌注可有明显差异，而对基底节血流灌

13、注影响不大。因此，基底节远隔缺血预适应治疗前后血流灌注变化主要是局部微血管对缺血的反应，与有无侧枝代偿无关；大脑皮层受表浅大血管供血，对远隔缺血预适应的敏感程度不如深部微血管供血组织。而丘脑治疗前后变化与侧枝代偿存在与否有关，笔者认为无侧枝代偿时，丘脑受微血管供血，故对缺血预适应敏感；有侧枝代偿患者多有严重血管病变，此时可能使丘脑局部血液供应明显减少，虽有侧枝代偿也不能增加丘脑的血液供应，导致丘脑发生迟发性神经元死亡，从而对远隔缺血预适应的敏感程度下降；严重缺血导致丘脑皮质通路损害而发生逆行性变化所致，。总之，通过远隔缺血预适应治疗可以保护远隔器官或组织对缺血的应激，无论有或无侧枝代偿，均可使

14、基底节对随后的缺血性损伤产生耐受，而大脑皮层血流灌注虽改善不明显，但也在一定程度上缓解了病情的进一步发展，而丘脑对远隔缺血预适应的反应不同于其他部位，当无侧枝代偿时缺血预适应可有效提高其对缺血的耐受性，有侧枝代偿时缺血预适应可缓解其进展。缺血预适应可在一定程度上延长缺血性卒中的治疗时间窗，减轻其临床后遗症，为脑损伤等疾病的防治提供新的选择。参考文献：何洁，翟勇，许英路，等单侧颈内动脉狭窄或闭塞患者的侧枝循环与脑缺血的关系探讨医学影像学杂志，：宋学英，曾昭辉，王桥，等急性重复缺氧对小鼠肝线粒体和微粒体中丙二醛含量的影响 首都医科大学学报，：，：，：，：，：，：吕占平低氧和低氧适应对家兔脑深部微血管某些参数的影响中国应用生理学杂志，：刘昭荣，昝俊平，南文考低氧适应对家兔脑血流调节的影响中国应用生理学杂志，：王大力，常莉莎，赵晓晶，等短暂性脑缺血发作持续时间与后继脑梗死关系的临床研究中华老年心脑血管病杂志，：李爱云短暂性脑缺血发作持续时间与后续脑梗死的关系探讨中西医结合心脑血管病杂志，：刘郁，张海鹏缺血缺氧性脑损伤病理机制中华急诊医学杂志，：，：，：（收稿日期：修回日期：）（本文编辑：崔国明）医学影像学杂志 年第 卷第期