慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展---KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读.pdf

1、 396 中华老年多器官疾病杂志 2014 年 5 月 28 日 第 13 卷 第 5 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.13,No.5,May 28,2014 收稿日期:20131107;修回日期:20140102 通信作者:陈海平,E-mail: 综 述 慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展2012-KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读 王晓菁，陈海平*（首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心老年肾病科，北京 100050）【摘 要】慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，自2002年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量倡议”（K/D

2、OQI）工作组提出了CKD的定义和分期标准以来，该指南对提高全球CKD患者的诊断、治疗水平及改善预后发挥了重大作用。但是，大量根据K/DOQI-CKD诊断标准进行的临床和流行病学研究证据使人们对于CKD患病率过高、CKD3期比例过高、老年人患病率过高以及肾脏单纯结构异常是否应诊断CKD等诸多问题产生了困惑，继而引发了关于现行定义和分期系统适宜性的争议。对此，国际肾脏病组织“改善全球肾脏病预后组织”（KDIGO）于2012年颁布新指南，调整了CKD的定义，建立了考虑病因、肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白水平的CKD联合分期系统（CGA系统），制定了危险分层模型以判断预后，推荐应用CKD-EPI公

3、式估算GFR水平等。【关键词】慢性肾脏病；指南【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【DOI】10.3724/SP.J.1264.2014.00092 Progress in definition and classification system of chronic kidney disease:interpretation of 2012-KDIGO clinical practice guidelines for management of chronic kidney disease WANG Xiao-Jing,CHEN Hai-Ping*(Division of Geriat

4、ric Nephrology,Center for Medical and Health Care,Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100050,China)【Abstract】Chronic kidney disease(CKD)is a global public health problem.In 2002,National Kidney Foundation(NKF)s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQ

5、I)published a guideline,which introduced a definition and classification system for CKD.This guideline plays an important role in the diagnosis,treatment and prognosis improvement for CKD.However,lots of evidence from clinical and epidemiological trials caused plenty of debates and controversies tow

6、ards the applicability of present K/DOQI-CKD definition and classification system.These problems included high prevalence of CKD,disproportionately high prevalence in CKD stage 3,and high prevalence of CKD in the elderly.Whats more,whether patients with simple renal cyst should be diagnosed as CKD o

7、r not have not reached a consensus yet.So Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)published another guideline in 2012.The new one revised the definition of CKD,established a combined staging system concerning causes,glomerular filtration rate(GFR)and albuminuria,made a risk stratified model t

8、o estimate prognosis,and recommended the application of CKD-EPI to estimate GFR.【Key words】chronic kidney disease;guideline Corresponding author:CHEN Hai-Ping,E-mail: 2002年美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）提出了慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的定义和分期标准，2004年被改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving

9、 Global Outcomes，KDIGO）正式采用并向全球推广1，即肾脏病预后质量倡议-慢性肾脏病（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative-chronic kidney disease，K/DOQI-CKD）诊断标准：肾脏损伤指标（如蛋白尿、血尿或解剖学异常）或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）60ml/（min1.73m2），任一指中华老年多器官疾病杂志 2014 年 5 月 28 日 第 13 卷 第 5 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.13,No.5,May

10、 28,2014 397 标异常3个月；同时根据GFR将CKD分成5期2。这一标准的制定在临床诊疗、科研及制定公共卫生政策方面都起到了非常重大的作用。KDIGO自指南颁布以来，多次对其进行了修改与完善，力求更好地为患者及临床医师提供诊疗依据。1 CKD诊断及分期系统的形成 从20世纪60年代至今，血液净化治疗的应用越来 越 广 泛 地 成 为 终 末 期 肾 病（end stage renal disease，ESRD）有效的肾脏替代方法。为了提高ESRD患者的诊疗水平，NKF于1995年成立了透析预后及生存质量指导小组（Dialysis Outcome Quality Initiative，

11、DOQI），致力于为透析患者及临床医护人员制定及更新临床实践指南。自1997年首次颁布DOQI指南以来，其对透析患者防治方案的制定及降低不良预后发生都产生了深远影响。当血液净化技术使ESRD患者生命延长成为现实，人们开始考虑通过阻抑肾病进展及早期治疗并发症以减缓或避免进入ESRD阶段，从而提高所有肾病患者的预后及生活质量。由于CKD早期常仅有化验检查异常而无临床表现，很多患者在贫血、瘙痒等CKD中晚期症状出现时才被确诊，此时的疗效已大打折扣。只有早期筛查、确诊CKD并采取合适的干预措施才能减缓肾功能下降速度，降低ESRD患者并发症的发生率。因此，NFK于1999年秋季通过的一项提议将临床实践指

12、南带入一个新的阶段，即对CKD定义进行统一的描述并制定分期标准，同时将临床干预范围扩大到CKD各期。工作组筛选了18 000多篇相关文献，以其中相关性最强的350多篇作为提供循证医学证据的参考文献，耗时24个月于2002年完成K/DOQI指南制定36。2 K/DOQI指南的贡献 CKD在20世纪后期已成全球性的公共卫生问题。肾衰竭需要肾替代治疗的患者逐年上升。肾替代治疗不仅预后极差，且消耗大量医疗资源。早期肾脏病的患病率虽高，但这部分患者通过实验室或影像学检查及早发现并干预，能有效减缓其进展速度，同时降低不良预后如肾衰竭、心血管疾病和（或）全因死亡的发生率7。K/DOQI指南的颁布在全球范围内

13、统一了描述CKD的术语，慢性肾脏衰竭、慢性肾功能不全、透析前期和终末期肾病前期等术语逐渐被取代；促进全球CKD流行病学调查；获得各地的CKD相关资料并增加世界各国资料的可比性；明确CKD已是全球公共卫生问题，增加人们对CKD的关注，影响政府的公共卫生政策制定；倡导应用敏感检测指标筛查患者，推动CKD的早期发现与干预治疗3,6。3 KDIGO对诊断标准的修订 K/DOQI指南颁布后不久，为促进和协调世界范围内的大合作，整合现有研究结果，制定出适用CKD患者的临床实践指南，并向世界各地推广，达到提高全球肾脏病诊治水平、改善患者预后的目的，全球肾病学家于2003年成立了KDIGO。该组织是全球性非盈

14、利组织，由一个国际性的委员会领导，委员会成员主要由来自世界各地的肾病学家组成，NKF为其指定的管理机构5。自K/DOQI指南颁布至今，KDIGO多次对其修改。2004年，致力于修改CKD定义及分期，并对eGFR计算、蛋白尿检测进行详细的描述6。会议决定：仍以GFR水平作为判断CKD的主要标准；临床上允许结合其他肾损伤相关的标志物判断肾损伤程度；不将肾脏病病因纳入CKD诊断标准；鼓励更多的研究探讨根据肾脏病病因进行分类的方法6。2006年，主要涉及重新评估CKD分期标准、提出CKD筛查及监测机制的相关问题、CKD的公共卫生政策、CKD合并心血管疾病、感染及肿瘤时的相关诊疗措施8。在这两次大的修改

15、研讨会中，与会专家都意识到了指南的缺陷，认为需要将其他临床信息纳入诊断及分期标准中。但另一方面，他们也考虑到这样会将指南复杂化，从而限制其适用性，特别是在非肾病专科医师中应用会受限。因此会议建议：K/DIGO现有分期系统暂不更改；后续研究需要系统性地评价现有eGFR公式在不同人群中的应用；确认新的肾损伤标志物；筛查CKD需包括尿常规及血清肌酐以了解蛋白尿及eGFR情况8。2009年10月，KDIGO第三次国际会议探讨GFR及蛋白尿与预后的关系，以求完善现有CKD分期系统1,3，减少指南应用时导致的误诊、过度诊断及过度医疗问题9。会议入选了45个队列研究，研究对象覆盖一般人群、高危人群、肾脏病患

16、者等不同群体共15万余人。最终与会专家一致同意仍然维持现有CKD定义，但对分期标准加以修改，加入蛋白尿分期，将CKD3期分成2个亚期，强调根据临床诊断、分期和其他相关危险因素判断临床预后。4 2012年版指南的意义 为解决临床上争议较多的CKD患病率高、预后判断有所偏倚、在老年群体适应性欠佳等问题，398 中华老年多器官疾病杂志 2014 年 5 月 28 日 第 13 卷 第 5 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.13,No.5,May 28,2014 年，KDIGO再次召开会议讨论并修改了CKD定义和分期标准。主要调整了以下几大方面。4.1 调整调整CKD的定义的定义 肾脏结构或功能异常，持续时间3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响。如单纯性肾囊肿对肾功能及远期预后无影响，新指南很明确地提出其不属于CKD范围10。既往K/DOQI指南将肾脏结构或功能异常持续3个月者诊断为CKD，其中肾结构异常包括肾囊肿。肾囊肿在总人群中发病率约为10%，在老年人群发病率更高，如果严格按照K/DOQI指南的诊断标准，将有单纯性肾囊肿但无其他尿检异常、无肾活