中国足癣诊断与治疗中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识.pdf

1、2 7 0 临床皮肤科杂志 2 Q o 7 生 鱼 鲞笙 !Q Z!鱼!：中国足癣诊断与治疗 中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识 足癣是皮肤科 的常见病 和多发病，对患者健康 和生活质量 均有较大影响。不合理、不规 范的诊 断与治疗常 导致 足癣治愈 率低、复发率高。为规范足癣的诊治，中国医师协会皮肤科分会 在循证医学的基础上特制定本指南，随着学科的发展其内容将 会不断予以修订。以满足中国广大皮肤科 医师的需求。1 定义 足癣(t i n e a p e d i s)是指由皮肤癣菌(D e r ma t o p h y t e s)引起 的足 部真菌感染，主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足

2、背的皮肤癣 菌病通常称为体癣。足部也可见到由非皮肤癣菌如念珠菌引起 的感染 此 时应称之为足部皮肤念珠 菌病。2 病原菌 足癣的致病菌 是皮肤癣菌(D e r m a t o p h y t e s)，包括小孢子 菌 属(Mi c r o s p o r u m)、毛癣菌 属(T r ic h o p h y t o n)I 表皮 癣菌 属(E p i d e r m o p h y t o n)。其中 8 o 1 2-为红色毛癣菌，其次是须癣毛癣菌、絮 状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌(如念珠 菌等)引起，但不在本指南讨论之内。3流行病学 足癣是皮肤真菌病 中发病 率最高 的病

3、种。在人群 中的发病 率约为 1 5。也有 文献报道 可达 3 0 7 0 t”国内有文献报 道 其发病 率 占皮肤科 门诊就诊患者的 1 0 2 0 t2 I。我 国流行病 学 资料显示：足癣 的致病菌 以红色毛癣 菌为主。其次 为须癣 毛癣 菌、断发毛癣菌和絮状表皮癣菌等 足癣的发病与环境和季节等因素有关，湿热地区和高温季 节尤 为多见；还与一些特 定的人群 或职业有关，易感 人群 有运 动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等，与足部多汗、穿 紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关：足癣具有家族聚集性和 传染性，在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过 的物品可造成传播；同时，患者自身

4、也可在不同解剖学部位之 间传播，如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高，约 8 4 的患者平均每年发作 2次以上 1o l 足癣对患者的健康和生活质量有显著 的影响 调查 显示足 癣对患 者的工作、社交及 日常生 活有明显 的影响：超过半数 的 患者因为瘙 痒而影响睡眠；继发细菌感染的患者高达 4 0 t m I。4 临床表现 足癣最 常见 的临 床症 状是瘙 痒(9 6 9)、脱 屑(7 2 8)和水 疱(5 5 7)”q，根据皮损形态分 为水疱型、趾 间糜烂型和鳞屑角化 型；根据感 染部位分 为趾 间型、足跖型和混合 型，其 中以趾间型 最为常见1”。水疱型：在趾间及足底可见针头

5、至粟粒大深在性 水疱，疱壁较 厚，散在或密集 分布，可呈蜂窝 状融合。也可 见大 疱。疱液 自然吸收干燥 后形成鳞 屑。发病 初期 常有 明显 的瘙痒 或刺痛感，此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须 收稿 日期：2 0 0 7 3 1 0 专 家 论 坛 癣毛癣菌。趾间糜烂型：第 4、5趾间最常见。皮损最初表现为 浸渍 常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂，可伴渗出，常发出难闻 的异味 易继发细菌感染。引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红 色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。鳞屑角化型：此型常 见，好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗 糙，冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手

6、癣，常单手受 累 呈现特殊 的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣 菌。5 真菌学检查 真菌学检查包括真菌镜检和培养。尽可能两者均做。取材应 刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁，标本量应足够。在镜下见到菌丝 或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。6 诊 断和鉴别诊断 根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由 于真菌学检查结果受多种因素影响，因此，即使检查结果阴性 也不能完全除外真菌感染，应结合临床综合判断。足癣需与下列疾病相鉴别：如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、接触性皮炎、剥脱性 角质松解症、掌跖 角化病、连续性肢端 皮炎 等，还应与其他微生 物感 染引起 的疾病(如念珠菌病、脓疱

7、性 细 菌疹 和二期梅毒等)相鉴别。7 治疗 足癣的治疗 目的是清除致病 菌，快速 消除症 状，防止复发。治疗 方法主要有 3 种，即局部治疗、系统治疗 和二者联合治疗。应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不 同的治疗方法。目前，治疗足癣常用的抗真菌药物包括：唑类、丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药 物临床应用最 广 7、1 局部治疗 局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点 通常被广 泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等，应根 据皮损特点选 择合适 的剂型。常用 唑类药物有咪康唑、益康 唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等，用法为每日 1 2

8、次。疗程至少为 4周，真菌学治愈率为 6 0 9 1；丙烯胺类药物包括特 比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法为每 日1 2次，疗程至少为 2周。真菌 学治愈率为 6 2 1 0 0。其他治疗足癣的外用药包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮 类(如环毗酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外。一些角质剥脱 剂也有一定的抗 真菌作用，如水杨酸、雷锁辛等。某些 中药制剂 如土槿皮酊等也可治疗 足癣 尽管外用药是常用 的治疗方 法，但存在一 定的局限性 如 患者的依从性差，文献显示 8 2 5 的足癣患者使用外用药物治 疗坚持不到 2周；涂药不均匀易使皮损遗漏，还会给患者带来 生理 和心 理上 的不 适感；对鳞

9、屑角化 型足癣 药物渗 透性较 差 等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高(5 0 8 0)f l。因此，本指南建议：单纯外用药物治疗仅适用于初发或 病灶局限的足癣患者。维普资讯 http:/ 临床皮肤科杂志 2 0 0 7年 3 6卷第 J C l i nD e r ma t o l,Ap r i l 2 0 0 7,Vo 1 3 6,No 4 7 2 系统治疗 口服抗真菌药物能有效治疗足癣，具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点，适用于局部治 疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有某些系 统性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治疗的

10、患者_】3 1。研究显示 17 1 服特比萘芬 2 5 0 m g d 连续 1 2周治疗足癣，1 2 周时真菌学治愈率为 8 9 3，随访 3 年 的年 复发率仅为 1 0 左 右 口服特 比萘芬 1 周 与外 用克霉唑乳 膏 4周其疗 效和 安全 性相似。伊曲康唑 4 0 0 m#d冲击治疗 1 周亦有效，真菌学有效 率为 5 6，但缺乏远期疗效的研究_】5 1。氟康唑治疗足癣的资料较 少。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众多的临床 研究所证实，但对某些特殊人群使 用时应参考说 明书。7 3 外用药加口服药联合治疗 由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性 外用抗真菌药 物加 口服抗真菌药

11、 物联合治疗在临床上已 13益受到重视。国内的一项 中、重度足癣 的单 中心随机 对照开 放研究 显 示。特 比萘 芬 2 5 0 mg d口服 1 周加特 比萘芬乳膏外用 1 周 的联 合治疗组(简称“1+1”联合治疗方案)，其疗效和安全性与特 比 萘芬 2 5 0mg d口服 2周组相同，但前者起效快于后者 而且其 疗效显著优于单纯外用特比萘芬 2周组和联苯苄唑 4周组 研究 显示：联合治疗 方案(“1+1”)在缩短 疗程、减少 费用、提 高 患者依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势 尤其适用 于反复发作、依从性差的患者。当足癣继发细菌感染时，应首先抗细菌治疗 局部皮损应 按湿疹治疗原

12、则处理，在细菌感染控制后再行抗 真菌治疗。如 病原菌明确为念珠菌感染 应首选唑类药物进行治疗。8预防 足癣 可以治愈，但容 易复发或再感 染，良好 的健康 教育对 预防足癣、降低复发、减少传播至关重要。因此应做到：注意 个人卫生，如 自用拖鞋和浴巾。保持 足部 干燥 穿透气性好 的鞋 袜。注意公共卫生。积极治疗癣病，对自身其他部位的癣病(特别是 甲癣)，以及家庭成 员、宠物的癣病也应 同时治疗 综上所述，足癣的诊断与治疗共识如下：足癣的致病菌为 皮肤癣菌。足癣的诊断应依据临床表现，结合真菌镜检和真菌 培养。足癣治疗 的 目标是清除致病菌，快速解除症状，防止复 发。局部治疗、系统治疗或联合治疗均

13、可用于足癣治疗。局部 治疗适用于初发或病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺类或 唑类以及其他种类的外用抗真菌药物，需足疗程用药。系统治 疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积 较大、或伴有某些系统疾病(如糖尿病、艾滋病 等)及不愿接受局 部治疗的患者。局部和系统联合治疗方案(一种外用加一种 口 服抗真菌药)，在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低 复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差的患者 在局部和系统联合治疗方案中，口服药物推荐使用特 比萘芬 2 5 0 m g d，疗程为 1 2周；如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类 抗真菌药物(如伊曲康唑冲击疗法：2 0

14、0mg 每 13 2次，疗程为 1 周；连续疗法：2 0 0 m g d，疗程 为 2 周)。外用药物可选择丙烯胺 类、唑类或其他种类抗真菌药f 表 1)参考文献 2 71 表 1 中国医师协会 皮肤科分会足癣治疗推荐使用方案 治疗方案 第一方案 局 部治疗 丙烯胺类外用药物疗程 2-4周(注意剂型选择)系统 治疗 E l 服特 比萘芬 2 5 0 m g d，疗程 2周 联 合治疗 口服特 比萘芬 2 5 0mg d+b 用抗真菌药物，疗 程 1 2周 治疗方案 第二方案 局 部治疗 唑类药物及其他种类的抗真菌外用药，疗程 4周 系统 治疗 口服伊曲康唑 2 0 0 4 0 0 m#d 疗程

15、 l 2周 联合 治疗 口服伊 曲康唑 4 0 0mg，d+外用抗真菌药物，疗 程 l 2周 联合治疗为一种外用抗真菌药加一种 口服抗 真菌 药 l 9 9 8：l 8 9-1 9 0 【3】张春香，李若 瑜，王爱平中国部分地 区浅 部皮肤真菌病 致病菌 的 比较f J J 中国麻风皮肤病杂志，2 0 0 4，2 O(2)：1 6 7 1 6 8 【4】王爱平，李若瑜，王端礼，等 问擦型 足癣 5 2 9例病 原菌分离培养研 究 中国皮肤性病 学杂志，1 9 9 7，l 1(4)：2 l 1 5】冉玉平，刘德操，李志玉，等 1 9 8 1年至 1 9 9 7年 1 0 9 8 2例 皮肤真菌

16、病分析 中华皮肤科 杂志，1 9 9 9，3 2(5)：3 3 6 f 6】6 赵天 恩，吴绪久，程焕 明，等煤 矿作业者 足癣 流行病学调 查与分 析临床皮肤科 杂志，1 9 9 0 2：7 7 7 9 7】廖廷锡，蔺敏，夏仲楠3 1 0 4例手足癣病原菌鉴定结果分析 中国 麻风皮肤病 杂志，2 0 0 1，l 7(2)：1 04 1 0 5 8】邬蜀军，聊停息 足癣 的临床流行 病学及病原学 分析 预 防医学情 报杂志 2 0 0 2 1 8(4)：2 9 6 2 9 7 9】庞传超，金学洙 长春 地区足癣致病 菌的分析 白求 恩 医科 大学学 报，1 9 9 2 1 8(2)：2 0 7 1 O】徐楠，温海 足癣复 发对患者 生活质量 的影 响 中国真菌 学杂志，2 0 0 6，l(3)：1 7 4-1 7 6 1 l】刘 维达，李岷 皮肤癣 菌病 的诊疗 中华 皮肤科 杂志，2 0 0 2，3 5(5)：41 4-4l 6 1 2】T a k i u c h i I，Mo r i s h i t a N，Ha ma g u c h i T，e t a 1 T r e a t m