发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识.pdf

1、主堡缝篮塑壁亟盘盍垫!生!旦筮!鲞筮!塑!鱼!丝曼壁P 堕垡!：丛!丝!垫!：!尘：塑：塑垒!发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。因此，I 临床实践中应平衡患者的利益和风险后，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要

2、试验性抗感染治疗。以上问题的处理与相关技能的掌握是临床医生不可缺少的重要本领之一。因此，发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组特制定本共识供临床医师参考。对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。一、鉴别病变是感染性还是非感染性肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因，因此，临床医生在处理时，首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。以细菌性肺炎为例，除影像学表现的浸润性阴影是新出现或增大外，多伴有咳嗽、咳脓性痰及肺部实变或出现干湿性哕音，也可有意识障碍和胸痛等症状和体征，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和

3、降钙素原升高等实验室检查指标的变化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可没有咳嗽、咳痰或白细胞升高，约3 0 的患者人院时并无发热。在病原学方面，有5 0 以上社区获得性肺炎(c o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a，C A P)患者临床上未能检出病原体。1 引。因此，在某些情况下，没有发热和呼吸道症状时也不能完全排除肺炎的诊断，同时，鉴别肺部D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 1-0 9 3 9 2 0 1 6 0 3 0 0 6通信作者：刘又宁，1 0 0 8 5 3 北京，解放军总医院呼

4、吸科，E m a i l：l i u y n 3 0 1 1 2 6 c o m；谢灿茂，5 1 0 0 8 0 广州，中山大学附属第一医院呼吸科，E m a i l：x i e c a n m a o 1 6 3 t o m诊疗方案阴影是否为新出现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像学对照的情况下。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难 1。因此，I 临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎，尤其是一些老年人或人住I C U 的重症患

5、者，常因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，l I 缶床误诊率约为1 7 2 6 L3-53，如以尸检肺组织病理结果作为肺炎诊断的金标准，评价I C U 中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感染评分(c l i n i c a lp u l m o n a r yi n f e c t i o ns c o r e，C P I S)诊断肺炎的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、脓性痰、外周血白细胞升高3 项中的2 项作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度分别为6 9 和7 5；而以C P I S 评分 6 分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度则为7 7 和4 2 L 6J。由

6、此可见，迄今尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准，因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。1 外周血白细胞：如白细胞1 0 1 0 9 L 多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和(或)幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查，但自从“血常规”自动化测定以来受到忽视。本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的

7、比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外。2 C 反应蛋白(C r e a c t i v ep r o t e i n，C R P)：肺炎时C R P 水平比非感染性肺部疾病者明显升高o7|，可作为肺炎的诊断参考。不同研究建议的诊断肺炎的史堡箜篮塑唑咝苤壶!Q!生!旦筮!鲞筮!翅些i!竺曼!P 生垡!：丛!翌!Q!：!：塑：盟!：!C R P 阈值有所差别，一般认为C R P 升高超过正常值上限的3 倍可作为肺炎的诊断标准之一L 8J。应特别注意，C R P 在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，

8、应注意鉴别。3 降钙素原(p r o c a l c i t o n i n，P C T)：是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病(如结缔组织疾病、痛风等)血清P C T 水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0 1 肛g L，而细菌感染时则可明显升高旧10|。因此，P C T 水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感染药物的使用。当P C T 水平 0 5 斗g L 时，细菌感染的可能性进一步增大【1。1 1 j。动态监测P C T水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一_ 9。1|。以P C T 水平指导抗感染药物在感染性

9、疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率0。1 4J。此外，有文献报道P C T 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考5 I。对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。二、肺部感染性疾病的临床诊断思路(一)判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官1 原发性肺炎累及其他部位：肺是人体中与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3 4 7 倍刮；肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的发生率

10、可达4 1 4 mJ。H e n r i k s e n 等1 调查17 1 3 例脓毒症患者，发现其中10 7 7 例(6 2 9)是下呼吸道感染所导致的，肺炎并发脓毒症的病死率明显升高。因此，对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位的感染。2 肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸人病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻

11、窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能。(二)肺炎严重程度的评价诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚至入住I C U。目前有许多评分系统评价肺炎的严重程度，根据严重程度决定患者接受治疗的场所、治疗方案及预后评估。对于住院与否的决定应考虑评分系统中的所有危险因素，因为这些因素均经过统计分析筛选出来的，有助于对严重程度和预后的判断J。目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、C U R B-6 5、C R B-6 5、P S I、S M A R T C O P 及I D S A A T S 重症肺炎诊断标准等 j 8 珑J。可根

12、据条件选择使用，本共识推荐用C U R B-6 5。(三)评估可能的病原体由于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上C A P 患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4 6h 内进行。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，才能使初始治疗适当、合理、有效。临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。1 根据流行病学资料：我国城市C A P、医院获得性肺炎(h o s p i t a l a c q u i r e dp n e u m o n i a，H A P)旧孓2 4 J和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。无论C A

13、 P 还是H A P，我国与国外报道的病原谱均有所不同25|。参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。目前，呼吸道病毒在C A P 患者的检出率增加，这些病毒多大程度上与C A P 有关或其存在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季节。肺结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被误诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时应特别加以注意。2 特定的病原感染危险因素：当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需把这些因素考虑在内。肺炎患者易感病原

14、体的危险因素见表2 8 2 1，25 I。3 根据影像学特征：一般来说，仅凭影像学表主堡箜璧塑唑哩盘查!Q!生!旦筮!鲞筮!翅垦!也!堡堕!P 运垡!：丛!堕!Q!i：!：j!：塑!：!表1 肺部感染常见的病原体疾病病原体C A PH A P肺脓肿病毒肺炎肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌呼吸道合胞病毒、副

15、流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒注：C A P：社区获得性肺炎；H A P：医院获得性肺炎表2 肺部感染危险因素与相应易感病原体危险因素易感病原体酗酒慢阻肺和(或)吸烟居住养老院流感流行季节有吸人因素结构性肺病接触鸟类、家禽2 周内有旅馆或游轮留宿史毒品使用史昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭人住I C U、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病应用糖皮质激素腹部手术肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体流感病

16、毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肠杆菌科、口腔厌氧菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌军团菌金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌厌氧菌、肠杆菌科细菌现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸人性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的C A P 则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R S A)肺炎和军团菌肺炎。病毒性肺炎多见于 1 5 1 0 9 L 或6 1 0 9 L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清P C T t 0 2 5 g L。(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d 以上且