者血糖波动管理专家共识.pdf

1、Consensus 指南与共识5药品评价 2017年第14卷第17期血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)虽能反映3个月内血糖的平均水平，但无法反映血糖波动的情况1，HbA1c控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同，发生并发症的风险也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不仅要HbA1c达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。目前，针对血糖波动相关指标的评估方法较为复杂、可操作性差，不利于临床医生对血糖波动进行有效的管理。因此，中华医学会内分泌学分会组织部分临床内分泌学领域专家，通过系统性回顾分析现有循证医学证据并结合专家临床经验，制定了糖尿

2、病患者血糖波动管理专家共识。1 血糖波动的定义？血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性2。本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理。2 哪些因素可导致血糖波动？糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛细胞功能状态、饮食、运动和药物等。(1)胰岛细胞功能：糖尿病患者自身细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。并且细胞功能越差，血糖波动幅度越大3。(2)饮食：饮食的“质”和“量”均可影响血糖波动，摄入高升糖指数(glycemic index，GI)食物以

3、及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动的幅度增加。(3)药物：应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一4。如促进胰岛素分泌的药物或者胰岛素本身等均会增加患者的低血糖风险，增加血糖波动。此外，饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动，而应对餐后血糖作者简介：母义明，男，主任医师，教授，博士生导师。现任解放军总医院内分泌科主任，中华医学会内分泌学分会主任委员。电话：010-6818255；E-mail:收稿日期：2017-8-10 接受日期：2017-8-25糖尿病患者血糖波动管理专家共识中华医学会内分泌

4、学分会摘要 在实现患者HbA1c达标的同时，加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症也意义重大。但目前针对血糖波动指标的评估方法较为复杂、临床上可操作性差。为帮助临床医生更好地管控糖尿病，实现血糖精细化管理，专家基于现有的循证医学证据及临床经验，制定了糖尿病患者血糖波动管理专家共识。本共识采用问答的形式阐述了血糖波动的定义、危害、简易评估指标和管理等问题。关键词 血糖波动；糖尿病；并发症；共识中图分类号 R587.1文献标识码 A 文章编号 1672-2809(2017)17-0005-05Experts Consensus on Management of Gly

5、cemic Variability of Diabetes MellitusChinese Society of EndocrinologyAbstract Management on glycemic variability is an imperative means not only for realizing meticulous glycemic control,but also for preventing diabetic complications.Nowadays,monitoring on glycemic variability is slightly complicat

6、ed and hard to operate.To improve the management of glycemic control,Chinese experts established the consensus on management of glycemic variability of diabetes based on the evidence-based medicine and experts experiences.This consensus will adopt question-answer form to elucidate the definition,mon

7、itoring methods,evaluating indicators,management of glycemic variability.Key words Glycemic Variability;Diabetes mellitus;Complication;Consensus指南与共识 Consensus6药品评价 2017年第14卷第17期的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。3 血糖波动会带来哪些危害？血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重5。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险2。

8、血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关6-9：(1)大血管并发症：血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身6，平均血糖波动幅度(mean amplitude of glucose excursions，MAGE)与患者急性心肌梗死事件再发显著相关7。荟萃分析亦提示，血糖波动与心血管疾病的发生风险显著相关8。(2)微 血 管 并 发 症：动 态 血 糖 监 测 系 统(continuous glucose monitoring system，CGMS)测得的血糖波动与尿微量白蛋白排泄率具有相关性9。血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素10。4 临床上有哪

9、些血糖波动的监测方式？目前动态血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)和自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)都可以有效评估血糖波动程度。CGM能够准确、全面地反映血糖波动的特征，但监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及。SMBG灵活方便、易操作、相对经济、可行性高，通过每日78次SMBG值能够较为准确地估计2型糖尿病患者的日内血糖波动，且与CGM有较好的相关性10,11。但SMBG测定的血糖结果变异性大，用以评估血糖波动时所采用的个别指标计算复杂，缺乏正常参考值。5 CGM评估血糖波动有哪些

10、指标？CGM已成为评估血糖波动的主要手段。常用的CGM评估血糖波动的指标及正常参考值见表1。6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些？常用的7点SMBG评估血糖波动的指标及正常参考值见表2。7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否不同？餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两个重要原因26。常用降糖药对餐后高血糖和低血糖的影响见表3。8 哪些患者需要重点关注血糖波动？餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注29。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖

11、波动。研究31,32提示，在磺脲类促泌剂基础上联合-糖苷酶抑制剂，可减少低血糖，改善血表1 常用的动态血糖监测指标及正常参考值13-19Tab 1 Indicators and normal reference values by CGM 13-19评估指标计算方法特点和/或临床意义正常参考值血糖水平的标准差(SDBG)CGM监测期间测定值的标准差评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的波动 1.40mmol/L*平均血糖波动幅度(MAGE)去除所有幅度未超过一定阈值(一般为1SDBG)的血糖波动后，根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值采用“滤波”的方法，从而能

12、真正反映血糖波动而不仅仅是统计学意义上的离散特征3.90mmol/L*最大血糖波动幅度(LAGE)CGM监测期间最大和最小血糖值之差评价最大血糖波动的幅度4.40mmol/L*日间血糖平均绝对差(MODD)连续完整48h内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平评估日间血糖的波动程度，体现每日之间血糖的重复性0.83mmol/L*注：*来源于正常人群检测值的95%分位；*来源于正常人群的平均值Consensus 指南与共识7药品评价 2017年第14卷第17期糖波动；使用胰岛素/胰岛素类似物治疗的患者联合-糖苷酶抑制剂后MAGE显著改善。9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？以下患者应适

13、当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。(1)儿童及青少年糖尿病患者：推荐理想的HbA1c控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准32,33。(2)老年糖尿病患者：老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，对低血糖的感知和耐受性差，慢性并发症常见，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍等，因此，应加强对多重危险因素的管理。有研究34显示，老年糖尿病患者的血糖波动存在性别差异，女性高于男性。此外，糖尿病病程

14、、HbA1c水平也是老年2型糖尿病患者血糖波动的重要影响因素35。国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标36,37。(3)妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2h分别为5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后1h血糖，其控制目标是7.8mmol/L；但夜间血糖不低于3.3mmol/L38。(4)糖尿病合并慢性肾脏病患者：糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)4

15、5mLmin-1(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生39。(5)糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严表 2 SMBG评估血糖波动指标的计算方法及参考值Tab 2 Computing method and reference value of evaluating indicators of glycemic variability by SMBG参数名称计算方法计算方法举例正常参考值血糖水平的标准差(SDBG)1日内多点血糖的标准差例如：患者监测日内7点血糖水平分

16、别为6、10、7、14、8、16、6mmol/L，则SDBG=(69.57)2+(109.57)2+(79.57)2+(149.57)2+(89.57)2+(169.57)2+(69.57)2)/(71)，再开方。注：9.57为7点血糖的平均值2.0mmol/L20,21餐后血糖波动幅度(PPGE)三餐后2h的血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值例如：患者三餐后血糖值分别15、17、21mmol/L，相应的餐前血糖水平为7、8、9mmol/L，则PPGE=(157)+(178)+(218)/3=10mmol/L2.2mmol/L*22-25最大血糖波动幅度(LAGE)日内最大和最小血糖值之差例如：患者日内最大血糖值为17mmol/L，最小血糖值为5mmol/L，则LAGE=175=12mmol/L4.4mmol/L*17,18注：*来源于正常人群的平均值表 3 常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的影响27,28Tab 3 Effect on PPG and hypoglycemia of antidiabebetic drugs 27,28 分类降低餐后血糖的能力低血糖风险二甲双胍短效磺