原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识.pdf

1、摇誗指南与共识誗DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2016.03.003通信作者单位:200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科,上海市内分泌代谢病研究所,上海市内分泌代谢病临床医学中心通信作者:王卫庆,Email:wqingw 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识中华医学会内分泌学分会肾上腺学组前摇 言为了规范原发性醛固酮增多症(primary aldostero鄄nism,简称原醛症)的诊断和治疗,中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论,完成了本专家共识。本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。强烈推荐使用“推荐冶和数字 1,

2、较弱推荐使用“建议冶和数字 2 表示。证据质量:荫茵茵茵,表示极低质量证据;荫荫茵茵,表示低质量证据;荫荫荫茵,表示中等质量证据;荫荫荫荫,表示高质量证据。通常按照强的推荐规范进行处理利大于弊,“弱推荐冶则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。原醛症概况一、定义原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素鄄血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此,早期诊断、早期治疗就显得至关重要。二、患病率过去几十年,原醛症一直

3、被认为是少见病,在高血压人群中不到 1%。随着诊断技术的提高,特别是将血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为原醛症筛查指标后,使相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。国外报道在 1、2、3 级高血压患者中原醛症患病率分别为 1.99%、8.02%和 13.2%1;而在难治性高血压患者中,其患病率更高,约为 17%23%2。国内相关研究报道较少,在亚洲普通高血压人群中其患病率约为 5%3。2010 年由中华医学会内分泌分会牵头在全国 11 个省 19 个中心对 1 656 例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%4。由此可见,对高血压特别是难治性高血压人群进行原醛

4、症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。三、病因分类原醛症主要分为 5 型,即醛固酮瘤(aldosterone鄄producing adenoma)、特发性醛固酮增多症(idiopathichyperaldosteronism,特醛症)、原发性肾上腺皮质增生(primary adrenal hyperplasia)、家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism)、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌(aldosterone鄄producing adrenocortical carcinoma)及异位醛固酮分泌瘤或癌(ectopic aldosterone鄄producingad

5、enoma or carcinoma,表 1)。表 1摇 原发性醛固酮增多症病因分类及构成比摇 摇 摇 摇 摇 病因构成比醛固酮瘤35%摇特发性醛固酮增多症60%摇原发性肾上腺皮质增生2%摇分泌醛固酮的肾上腺皮质癌1%摇家族性醛固酮增多症摇 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症1%摇摇 家族性醛固酮增多症域型-摇摇 家族性醛固酮增多症芋型-摇摇 异位醛固酮分泌瘤或癌160/100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、难治性高血压(联合使用 3 种降压药物,其中包括利尿剂,血压140/90 mmHg;联合使用 4 种及以上降压药物,血压140/90 mmHg)。881中华内分泌代谢杂志 201

6、6 年 3 月第 32 卷第 3 期摇 Chin J Endocrinol Metab,March 2016,Vol.32,N表 2摇 在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素血管紧张素系统影响较小的药物药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类 CCB90鄄120 mg bid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪摇 摇 摇 摇血管扩张剂10鄄12.5 mg bid,根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等不良反应哌唑嗪摇 摇 摇 摇琢 受体阻滞剂0.5鄄1 mg bid 或 tid,根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪摇 摇 摇琢 受体阻滞剂1鄄2 mg qd,根

7、据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪摇 摇 摇琢 受体阻滞剂1鄄2 mg qd,根据需要逐渐加量注意体位性低血压摇 摇 注:CCB:钙离子拮抗剂摇 摇 2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。3.高血压合并肾上腺意外瘤。4.早发性高血压家族史或早发(40 岁)脑血管意外家族史的高血压患者。5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停5。二、筛查方法1981 年 Hiramatsu 等6首次采用 ARR 作为原醛症筛查指标,成功地从 348 例高血压患者中筛查出 9例醛固酮瘤患者。随后,Gordon 等利用 ARR 对包括正常血钾水平在内的高血压人群进行筛查,结果

8、发现该病的检出率增加了 10 倍,而且这一方法可以在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出早期诊断。因此,我们推荐将 ARR 作为原醛症首选筛查指标(1|荫荫荫茵)。1.筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。(2)维持正常钠盐摄入。(3)停用对 ARR 影响较大药物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不能排除原醛症,需停

9、用上述药至少 2 周再次进行检测;但如服药时肾素活性65 岁,肾素较醛固酮降低明显,以致 ARR 升高。(2)性别:女性月经前期及排卵期 ARR 较同年龄男性高,特别对于黄体期的女性患者,如用 DRC 检测可能导致 ARR假阳性。(3)采血时间、最近饮食情况、体位等。(4)药物因素。(5)采血方法。(6)血钾水平。(7)肌酐水平。表 3摇 导致 ARR 假阳性或假阴性原因摇 摇 摇 因素对醛固酮影响对肾素影响对 ARR 影响药物因素摇 茁 受体阻滞剂引引引尹(假阳性)摇 中枢 琢2 受体阻滞剂引引引尹(假阳性)摇 非甾体类抗炎药引引引尹(假阳性)摇 排钾利尿剂寅尹尹尹引(假阴性)摇 潴钾利尿剂

10、尹尹尹引(假阴性)摇 ACEI引尹尹引(假阴性)摇 ARBs引尹尹引(假阴性)摇 二氢吡啶 CCB寅引尹引(假阴性)血钾状态摇 低血钾引寅尹引(假阴性)摇 高血钾尹寅引尹(假阳性)钠盐摄入摇 低钠饮食尹尹尹引(假阴性)摇 高钠饮食引引引尹(假阳性)年龄增长引引引尹(假阳性)其他因素摇 肾功能不全寅引尹(假阳性)摇 假性醛固酮减少寅引尹(假阳性)摇 妊娠尹尹尹引(假阴性)摇 肾血管性高血压尹尹尹引(假阴性)摇 恶性高血压尹尹尹引(假阴性)摇 摇 注:ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARBs:血管紧张素受体拮抗剂;CCB:钙离子拮抗剂摇 摇 4.检测技术及单位换

11、算:目前常用免疫测定技术检测血浆肾素活性(PRA)或 DRC,前者是通过测定血管紧张素玉产生的速率来反映 PRA,而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度。目前 DRC 检测方法正在不断改进中,不同方法或试剂所得的测定结果相差甚远,究竟 DRC 能否取代 PRA 作为一线的检测方法,还需进行大规模的临床试验或人群研究。醛固酮是影响 ARR 测定的另一重要因素,大多数中心采用放射免疫法测定血醛固酮及尿醛固酮。由于 PRA、981中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期摇 Chin J Endocrinol Metab,March 2016,Vol.32,NDRC 及醛固酮

12、检测单位各不相同,因此在统计数据时,必须根据不同单位进行换算。醛固酮常用单位为ng/dl(1 ng/dl=27.7 pmol/L,1 ng/dl=10 pg/ml),PRA常用单位为 ngml-1h-1(1 ngml-1h-1=12.8pmolL-1min-1),而 DRC 常用单位为 mU/L(1 ngml-1h-1=8.2 mU/L)。5.结果判断:ARR 作为原醛症最常用的筛查指标,已被广泛应用于临床,特别门诊开展随机 ARR 测定,可以很大程度上提高该病检出率,使部分患者得到早期诊断和治疗。由于 ARR 受年龄、体位、药物等诸多因素影响,国内外各中心对 ARR 切点报道不一。2008

13、年原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南7中指出不同中心所定切点差异较大,当醛固酮单位为ng/dl,最常用切点是 30;当醛固酮单位为 pmol/L,最常用切点是750(表4)。也有中心强调 ARR 阳性同时满足血醛固酮水平升高(醛固酮15 ng/dl),以提高筛表 4摇 根据 PRA、DRC、醛固酮不同单位计算 ARR 常用切点组别PRA(ng ml-1 h-1)PRA(pmol L-1 min-1)DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8(ng/dl)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmol/L)1 00080122192摇 摇 注

14、:PRA:血浆肾素活性;DRC:直接肾素浓度;ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值查试验的敏感性和特异性。原醛症确诊ARR 作为原醛症筛查试验有一定假阳性,必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断(1|荫荫茵茵)。目前主要有 4 种确诊试验,包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验(表 5)。这 4 项试验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择。口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作繁琐,准备时间较长,国内无药等原因,目前临床很少开展;生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到 95.4%及 93.9%8。但由于血容量急剧增加,会诱发高血压危象及心功能衰竭,对于那

15、些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查;卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验,但此试验存在一定的假阴性,部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。原醛症分型诊断原醛症主要分为 5 型,即醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生(又称单侧肾上腺增生)、家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。原醛症的分型诊断一直是临床上的难点,在很大程度上影响了治疗方案的选择,临床医师不能仅依靠影像学表现来表 5摇 原醛症确诊试验试验方法结果判断点评生理盐水输注试验试验前必须卧床休息 1 h,4 h 静滴 2 L0.9%生理盐水,试验在早上 8 颐 00 9 颐 00 开始,整个

16、过程需监测血压和心率变化,在输注前及输注后分别采血测血浆肾素活性、血醛固酮、皮质醇及血钾生理盐水试验后血醛固酮10 ng/dl 原醛症 诊 断 明 确,200mmol(相当于氯化钠 6 g),同时补钾治疗使血钾维持在正常范围,收集第3 天至第 4 天 24 h 尿液测定尿醛固酮尿醛固酮 12滋g/24 h(梅奥医学中心)或14 滋g/24 h(克里夫兰医学中心)原醛症诊断明确高钠饮食试验不宜在以下人群中进行:严重高血压,肾功能不全,心功能不全,心律失常,严重低钾血症氟氢可的松试验摇氟氢可的松 0.1 mg q 6 h伊4 d,同时补钾治疗(血钾达到 4 mmol/L)、高钠饮食(每日三餐分别补充 30 mmol,每天尿钠排出至少 3 mmol/kg),第 4 天上午 10 颐 00 采血测血浆醛固酮、血浆肾素活性,上午 7 颐 00 及 10 颐 00 采血测血皮质醇第 4 天上午 10 颐 00血浆醛固酮6 ng/dl原醛症诊断明确氟氢可的松抑制试验是确诊原醛症最敏感的试验,但由于操作繁琐、准备时间较长,国内无药等原因,目前在临床很少开展091中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月