智力残疾儿童康复训练档案.docx

1、智力残疾儿童康复训练档案智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：姓名性别男女 出生年月年 月家庭住址户口类别农业户非农业户家长姓名与残疾儿童关系联系电话宅电手机致残原因遗传发育障碍疾病创伤意外伤害中毒与过敏反应不良文化因素 原因不明 其他致残级别一级二级 三级 四级既往医疗、康复情况药物治疗 手术 康复治疗 传统方法上学 上幼儿园 其他家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难是否接受过对贫困残疾儿童的救助是 否接受救助项目康复训练起止时间年 月 日一 年 月 日康复训练场所机构 名称 联系电话社区和家庭是否接受家长培训是 否 接受培训的

2、次数： 次康复训练效果显效 有效 无效填表人： 审核人： 填表日期:填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名 省 市 （市、区） 街道（乡镇）使用说明 智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十一五”发 展纲要中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范 的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾 人康复工作办公室组织 “全国残疾人康复训练与服务技术指导组” 成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对智力残疾儿童康 复训练档案进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练 方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的

3、敏 感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、 训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康 复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、 康复训练档案的使用及填写说明（一） 训练登记。筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的 7 岁以下和部 分 18 岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象， 纳入重点工 程任务，由康复训练人员填写“训练登记” 。（二）训练评估 训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练 评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力 逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困 难情况，为制定训练计划、选择

4、适宜的训练项目提供客观依据； 通过中期评估（在康复训练的中期进行） ，及时检查训练效果，并 针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目 标的情况，提出进一步康复的意见。 “训练评估”由康复训练人员 负责填写。智力残疾儿童康复训练评估内容共 60 个项目（详见“训练评 估”）。（三）训练计划 康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据 初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定 切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困 难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。康 复训练人员负责填写“训练计划” 。（四）训练记录 由康复训练人员将

5、训练内容、训练次数、训练中出现的问题 及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。智力残疾 儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中 期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目 前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练 计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高 的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步 康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结” 。（六）评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项 目”、“评分依据”和“效果判定”

6、三项内容。 “评估项目”与“训 练评估”中的项目及要求一致。 “评估依据”是依据训练对象完成 康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等 级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之 差，判定训练效果。（七）家长培训情况 对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工 作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况” 。二、 康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的 一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用 方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训， 使

7、其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善 保管。（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中 要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进 一步修订和完善。训练登记姓名性别 民族出生年月家庭住址家长姓名与残疾儿里关系联系电话智残级别一级 二级 三级 四级是否伴有其它残疾 视力 听力 言语 肢体精神 多重诊断机构及时间：机构名称： 诊断结果： 智商(IQ): 社会适应能力： 诊断时间： 年 月致残原因：遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害中毒与过敏反应 不良文化因素 原因不明 其他 既往医疗、康复情况：药物治疗传统方法康复治疗 .手术上幼儿园

8、上学 其他 需要说明的情况康复训练人员签名 年 月 日注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划 。2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。训练评估领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中 期末期运动能力1.翻身儿童仰卧位，从 一侧逗引其翻 身彩色玩具或带 响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！ （老师爬行示 范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分

9、帮助0完全依赖帮助4站来，站起来！椅子、垫子3从坐位跪位（半跪位）或手扶双杠自己t貓起2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5.步行扶着走过来。把 小车推过来。自 己走过来。有扶手的楼梯 小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们一起上楼， 再下楼！有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这 样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成8伸手取物请你伸出手，把 玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿 过来米花、糖果、

10、积 木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧 开吗？你能把 瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶 子3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成领域目 项语 导 指景 情分值分 计 估 洌初次中期末期衬外 大衫3成 完 立 独0C2匕匕 厶冃 分 咅 大DDD1匕匕 厶冃 分 咅 小00nO成 完 匕匕 厶冃 不0DD3成 完 立 独0D02匕匕 厶冃 分 咅 大00n1匕匕 厶冃 分 立口 小0CnO成 完 匕匕 厶冃 不DD纸3成 完 立 独00n2匕匕 厶冃 分 咅 大0Cn1匕匕 厶冃 分 立口 小0D0O成 完 匕匕 厶冃 不00n0Cn感知能力0T人3DDD200n1到 看

11、 匕匕 厶冃0CnO成 完 匕匕 厶冃 不DDD动移视体追物看 意 注 你 请玩 色 彩手具300n2匕匕 厶冃 分 咅 大00n1匕匕 厶冃 分 咅 小DDDO成 完 匕匕 厶冃 不00n么什是这？尝倉尝r蚩品 黄食 、味 糖辣30Cn2分 匕匕 厶冃DDD1道 味 种1 分 匕匕 厶冃00nO0nUL汁 墨、 香3DDD200n1味 气 定 特 数 少 分 匕匕 厶冃00nODDD见声 常境 辨环 分活5.生音一汀 ?7 一首 一声 听么、车 執汽 门、声亠 U 钳M狐 话门、 哲敲声3分 匕匕 厶冃00n2分 匕匕 厶冃0n1D丄口n这罠一 ? 摸么 手什 用是蒙 糖 、枳鈔 也毛软 热干、 、巾 水布毛 冷眼湿300n2项-53 的 中 项600n1项-2 的 中 项6DDO00nk 口 匕匕 刃矢厶冃体物识在认存1东你果 糖 玩3到 找 咅 匕匕 厶冃 臵 更 品 B 当n02找 臵 更 品 B 当0001会 更一 品 当00领域力项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中 期末期0不寻找或追视2物品配对请你把相同东 西放在一起文具、洗漱用 具、玩具、水果3能准确分出相同物品2能模仿分出大部分物品