肾内科医嘱1.docx

1、肾内科医嘱1 急 性 肾 小 球 肾 炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎-系膜和内皮-驼峰-大红/蚤咬肾-儿童肾小球肾炎最常见 好发于儿童，大部分有链球菌感染后1-4W,出现肾小球源性血尿、蛋白尿、水肿、高血压及少尿一过性氮质血症、血肌酐尿素氮轻度升高。病理：光镜：弥漫内皮细胞及系膜细胞增生伴侵润。 免疫荧光：IgG及C3为主的颗粒状沉积。 电镜：上皮下电子致密物形成驼峰及膜内沉积为特点。血液检查：血沉增快，抗链球菌溶血素“O”滴度上升，血清补体C3/C5明显下降，8W内恢复正常。类型病理特点临床病理联系特别强调（重要！）光镜免疫荧光电镜1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎弥漫性系膜细胞和内皮细胞增生G

2、BM和系膜区颗粒状IgG和C3沉积基底膜与脏层上皮细胞间驼峰状沉积物A.急性肾炎综合征；B.与链球菌感染有关，免疫介导；C.有补体消耗；D.预后良好。多见于儿童；大红肾/蚤咬肾临时医嘱长期医嘱血常规 急肾科护理常规血气分析 急一级护理凝血四项 急卧床休息（至肉眼血尿消失、水肿消退。血压正常）肾功 急低盐低脂优质蛋白饮食电解质 急测血压 2次/日血常规记24h尿量小便、大便常规贝那普利片 10mg po qd (少尿期禁用)肝功、乙肝两对半氨氯地平片 5mg po bid (高血压时）咽试子试验双嘧达莫片 100mg po tid肾功呋塞米 20mg po tid(有水肿/心功能不全时，注意低血

3、压、低血钾）电解质、血脂、血糖螺内酯 20mg po tid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）输血全套、贫血四项百令胶囊 1g po tid/金水宝胶囊 0.99 tid补体测定青霉素 240-480万u0.9%N.S 100ml ivgtt 2WC反应蛋白质维生素C 0.2g po tid抗链球菌溶血素“O”或使用二、三代头孢小便红细胞检查不用激素和细胞毒药24h尿蛋白定量少尿期禁用ACEI/ARB,容易导致高钾血症血、尿2微球蛋白进展至ABR做HD肾脏B超心电图胸部X片青霉素皮试（ ）呋塞米 20mg iv 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 RPGN弥漫性新月体性（急进性）肾小球肾

4、炎壁层上皮新月体/环状体 病理分3型：I型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体。-原位（肾脏局部形成IC） 型免疫复合物型，血中存在CIC。-循环 型少或无免疫复合物型，80%患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。1.诊断 急性肾炎综合征+急性肾衰竭 确诊依靠病理诊断：标准-50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。 急诊检测血清中抗GBM抗体-I型和ANCA（+）-型，对早期明确诊断及治疗具有重要意义类型病理特点血清抗体临床病理联系光镜免疫荧光电镜A.急进性肾炎综合征B.可死于急性肾衰竭C.Goodpasture综合征反复咯血严重者死亡A抗GB

5、M型肾小囊新月体形成IgG、C3沿肾小球毛细血管襻呈线样沉积抗GBM抗体（+）B免疫复合物型肾小囊新月体形成免疫球蛋白和补体成分呈颗粒状或团块样沿肾小球毛细血管襻和系膜区沉积C免疫反应缺乏型肾小囊新月体形成无沉积物ANCA（+） 临时医嘱长期医嘱血常规 急肾科护理常规血气分析 急一级护理凝血四项 急低盐优质蛋白饮食肾功 急测血压 2次/日电解质 急记24h尿量肾脏B超 急泼尼龙500mg+5%G.S 250ml ivgtt bid 连用3日血常规环玲酰胺0.4g+0.9%N.S 100ml ivgtt bid 连用2日大便、小便常规泼尼松 60mg qd电解质、血脂、血糖血浆置换 qd 连续1

6、0次 (II型首选） 肝功、乙肝两对半肾功、肝素 100mg ih qd输血全套、贫血四项、凝血四项双嘧达莫 100 mg tid 免疫球蛋白测定、C反应蛋白硝苯地平缓释片 30mg qd补体测定复方a酮酸片 4片 po tid抗链球菌溶血素“O”维生素K1 10mg im qd 小便红细胞检查HD tiw24h尿蛋白定量肾移植：病情平稳后半年可考虑血、尿2微球蛋白、型应在血清抗GBM、ANCA抗体转阴后半年方可进行肾移植。结缔组织全套CTX 2mg（kgd）一般100150mgd，总量8g左右。也可CTX静脉冲击。抗中性粒细胞胞浆抗体抗肾小球基底膜抗体肾脏B超（腹部B超）心脏彩超心电图胸部X

7、片经皮肾活检术（排除禁忌症后） 慢 性 肾 小 球 肾 炎 CGN 临床表现 多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现。 病情迁延，3个月以上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 临时医嘱长期医嘱血常规肾科护理常规小便常规一级护理凝血四项低盐优质蛋白高热量饮食大便常规测血压 2次/日肝功记24h尿量乙肝两对半贝那普利片 10mg po qd肾功頡沙坦 80mg po bid电解质氨氯地平片 5mg po bid (高血压时）血脂、血糖双嘧达莫片 100mg po tid输血全套、贫血四项呋塞米 20mg po tid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）免疫球蛋白测定螺内酯 20mg

8、 po tid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）补体测定百令胶囊 1g po tidC反应蛋白质碳酸钙 600mg 餐中嚼服 bid抗链球菌溶血素“O”尿毒清颗粒 5g po qd小便红细胞检查药用炭片 0.3g po tid24h尿蛋白定量复方a酮酸片 4片 po tid血、尿2微球蛋白叶酸片 10mg po tid抗中性粒细胞胞浆抗体多糖铁复合物胶囊 150mg po qd 肾脏B超（腹部B超）复合维生素B2 2片 po tid心脏彩超细胞生长素 150u ih 心电图维生素K1 10mg im qd (肾穿时连续3日）胸部X片HD tiw经皮肾活检术（排除禁忌症后）雷公藤多甙片

9、 20mg po tid IgA肾病类型病理特点临床病理联系光镜免疫荧光 电镜IgA肾病弥漫性肾小球系膜增生、系膜基质增加 IgA为主的免疫球蛋白在系膜区呈颗粒状或团块样沉积肾小球系膜增生、系膜基质增加伴有大团块状电子致密物沉积反复发性血尿 临时医嘱长期医嘱血常规肾科护理常规小便常规二级护理大便常规低盐优质蛋白饮食凝血四项测血压 2次/日肝功、乙肝两对半、肾功记24h出入量电解质血脂泼尼松 60mg po qd 排除禁忌症后（胸片、OGTT试验、肝炎系列正常OGTT+同步胰岛素测定贝那普利片 10mg po qd输血全套、贫血四项頡沙坦 80mg po bid免疫球蛋白测定氨氯地平片 5mg

10、po bid (高血压时）补体测定双嘧达莫片 100mg po tid蛋白电泳C反应蛋白质呋塞米 20mg po bid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）抗链球菌溶血素“O”小便红细胞检查螺内酯 20mg po bid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）24h尿蛋白定量百令胶囊 1g po tid结缔组织全套阿魏酸钠(保肾康 ） 0.1g po tid血、尿2微球蛋白低分子肝素 5000u ih q12h抗中性粒细胞胞浆抗体维生素K1 10mg im qd (肾穿时连续3日）补体测定肾脏B超（腹部B超）泼尼龙 500mg5%G.S 250ml ivgtt bid 连用3日心脏

11、彩超心电图环玲酰胺 0.4g0.9%N.S 100ml ivgtt bid 连用2日胸部X片雷公藤多甙片 20mg po tid经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）血清IGA升高 肾病综合征 N S诊断标准：1.大量尿蛋白定量3.5gd；2.低血浆白蛋白30gL；3.水肿；4.高脂血症。1、2两为诊断必需。 一、原发性肾病综合征病理类型：微小病变性肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶性节段性肾病、系膜毛细血管性肾炎。 二、继发性肾病综合征的原因及主要特点原因主要特点青少年1.过敏性紫癜肾炎有典型的皮肤紫癜。症状出现后4周内发现血尿，伴不同程度的蛋白尿,甚至表现为肾病综合征。肾活检：以IgA沉积

12、为主2.SLE肾炎抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低。3.乙肝病毒相关肾炎肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊中老年1.糖尿病肾病10年以上的糖尿病。最早表现：水肿和蛋白尿。病史及特征性眼底改变可助诊。2.肾淀粉样变全身性疾病。肾活检有肾内淀粉样物质沉积。临床主要为持续性蛋白尿，严重者可达20gd。肾外表现：原发性淀粉样变：巨舌、消化道及心脏受累等；3.骨髓瘤性肾病有骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。临时医嘱长期医嘱血常规肾科护理常规小便、大便常规、小便红细胞检查一级护理凝血四项低盐优质蛋白高热量饮食肾功、

13、电解质、血脂、血糖测血压 2次/日肝功、乙肝两对半记24h尿量输血全套、贫血四项泼尼松 60mg qd免疫球蛋白测定贝那普利片 10mg po qd补体测定頡沙坦 80mg po bid蛋白电泳氨氯地平片 5mg po bid (高血压时）C反应蛋白质双嘧达莫片 100mg po tid抗链球菌溶血素“O”呋塞米 20mg po bid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）24h尿蛋白定量螺内酯 20mg po bid(有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）结缔组织全套百令胶囊 1g po tid血、尿2微球蛋白阿魏酸钠(保肾康 ） 0.1g po tid抗中性粒细胞胞浆抗体低分子肝素 5000u ih q12h抗肾小球基底膜抗体维生素K1 10mg im qd (肾穿时连续3日）肾脏B超（腹部B超）心脏彩超心电图胸部X片经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）继发性肾病综合征记忆口诀:青少年大红大紫得乙肝；中老年糖和淀粉变肿瘤。糖皮质激素的应用1.使用原则始量足、时间长、慢慢减。（1）开始用