心内科常见病例分析报告.docx

1、心内科常见病例分析报告病例分析病例摘要男，58 岁。因主诉 “发现血压高 12 年，间断下肢水肿 6 年，再发加重半年 ”就诊 。患者12 年前发现血压增高 ， 不正规服用降压药 ，6 年前发现双下肢水肿 ，在某县医院查尿常规 示尿蛋白 ，按“慢性肾炎 ”治疗无效 。2 年前患 “脑梗塞 ”在某县医院住院治疗 1 个月，偏 瘫、 不全失语恢复正常 ，仍按慢性肾炎给与 “肾炎四味片 ”、小剂量激素 （强的松 30mg/d ） 及雷公藤等治疗 。半年前水肿加重 ，尿蛋白 。 体格检查 ：T：36.8， P：82 次/分， R：22 次/分，BP：160/100mmHg ，心率：82 次/分，律齐

2、，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。双下肢轻度可凹性水肿 。尿常规 ：尿蛋白 2，24 小时尿蛋白定量 1.65g ，红细胞 13/HP ，血常规 ： Hb110g/L,RBC3.6 1012/L ， WBC8.1 N10 90/L.69 ， L 0.29 ，E 0.02， 血 BUN8.8mmol/L 。诊断高血压病 2 级 （ 极高危组 ）伴肾损害诊断依据1.有原发性高血压病史 ，病程5 年，程度150/100mmHg ；2.有持续性蛋白尿 ；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变 ；4.肾活检符合良性小动脉硬化 ，其硬化程度与小球 、小管 、间质的缺血纤维化病变程度一 致；5.除外原发

3、肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查 。2.有条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎 ： 慢性肾炎继发高血压尿异常在先 ，高血压在后 ，尿蛋白较多 （）， 脑血管意外少见 ，肾性贫血相对重 ，病程进展较快 ， 与本例不符 。治疗措施1.有效控制系统性高血压去除诱因 ：戒烟酒 、避免精神紧张和情绪激动 、控制钠盐摄入 ， 纠正异常脂质血症 。合理应用降压药物 ：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物 ，如钙离子拮抗剂 、 血 管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）、 血管紧张素 （ A ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂 ，或几 类药物联合应用 ， 使血压控制到靶目标值 （125-

4、130 80-85mmHg ）。2.抑制肾组织纤维化硬化 ， 延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压 、高灌和高滤 “三高 ”现象，保护残存肾单位 。常用药物 ：福 辛普利和苯那普利等 。ARB ：作用类似 ACEI，常用药物 ：氯沙坦等 。病例分析二病例摘要男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年 ，明显加重伴下肢浮肿一个月 。五年前 ，因 登山时突感心悸 、气短、胸闷 ，休息约 1 小时稍有缓解 。以后自觉体力日渐下降 ，稍微活 动即感气短 、胸闷 ，夜间时有憋醒 ，无心前区痛 。曾在当地诊断为 心律不整 ，服药疗效 不好 。一个月前感冒后咳嗽 ，咳白色粘痰 ，气短明显 ，不能平

5、卧 ，尿少 ，颜面及两下肢浮肿， 腹胀加重而来院 。既往二十余年前发现高血压 （170/100mmHg ）未经任何治疗 ， 八 年前有阵发心悸 、气短发作 ；无结核 、肝炎病史 ，无长期咳嗽 、咳痰史 ，吸烟 40 年，不饮 酒。查体 ： T37.1 ， P72 次/分，R20 次/分， Bp 160/96mmHg ，神清合作 ，半卧位 ，口唇轻 度发绀 ，巩膜无黄染 ，颈静脉充盈 ，气管居中 ，甲状腺不大 ；两肺叩清 ， 左肺可闻及细湿 罗音 ，心界两侧扩大 ，心律不整 ，心率 92 次/分，心前区可闻 /6 级收缩期吹风样杂音 ； 腹软，肝肋下 2.5cm ，有压痛，肝颈静脉反流征 （+

6、），脾未及 ，移动浊音 （-），肠鸣音 减弱 ；双下肢明显可凹性水肿 。化验 ：血常规 Hb129g/L ， WBC6.7 109/L ，尿蛋白 （）， 比重 1.016 ，镜检 （-），BUN ： 7.0mmol/L ， Cr：113umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL：19.6umol/L.诊断1.高血压性心脏病 心房纤颤 ，心功能 IV 级2.高血压病 期 （2 级 ，极高危险组 ）3.肺部感染诊断依据1.高血压性性心脏病 ： 高血压病史长 ，未治疗 ；左心功能不全 （夜间憋醒 ， 不能平卧 ）； 右心功能不全 （颈静脉充盈 ，肝大和肝颈静脉反流征阳性 ，双下肢水肿

7、 ）； 心脏向两侧扩 大，心律不整 ，心率脉率 。2.高血压病 期（2 级 ，极高危险组 ） 二十余年血压高 （ 170/100mmHg ）； 现在 Bp160/100mmHg ； 心功能 IV 级。3.肺部感染 ：咳嗽 ，发烧，一侧肺有细小湿罗音 。进一步检查1.心电图 、 超声心动图 。2.X 线胸片 ， 必要时胸部 CT。3.腹部 B 超。4.血 A/G ， 血 K+ ，Na+ ，Cl-。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1.病因治疗 ：合理应用降血压药 。2.心衰治疗 ：吸氧、利尿、扩血管、强心药 。3.对症治疗 ：控制感染等 。病例分析三病例摘要

8、男性 ，60 岁， 心前区痛一周 ，加重二天 。 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛 ，并向 左肩放射 ，经休息可缓解 ，二天来走路快时亦有类似情况发作 ，每次持续 3-5 分钟 ，含硝 酸甘油迅速缓解 ， 为诊治来诊 ， 发病以来进食好 ，二便正常 ，睡眠可 ，体重无明显变化 。 既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg ，无冠心病史 ，无药物过敏史 ， 吸烟 十几年 ，1 包/天 ，其父有高血压病史 。查体：T36.5 ， P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg ，一般情况好 ，无皮疹，浅 表淋巴结未触及 ，巩膜不黄 ，心界不大 ，心率 84

9、次/分，律齐 ，无杂音 ，肺叩清 ，无罗 音，腹平软，肝脾未触及 ，下肢不肿 。诊断1.冠心病 ： 不稳定性心绞痛 （初发劳力型 ）心功能 级2.高血压病 期 （3 级 ，极高危险组 ）诊断依据1.冠心病 ：典型心绞痛发作 ，既往无心绞痛史 ， 在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛 ，休息和用药后能缓解 查体：心界不大 ，心律齐 ，无心力衰竭表现 。2.高血压病 期（3 级，极高危险组 ）血压达到 3 级，高血压标准 （收缩压 180 mmHg ） 而未发现其他引起高血压的原因 ，有心绞痛 。进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 。2.病情稳定后 ， 病程大于 1 个月可作

10、核素运动心肌显像 。3.化验血脂 、血糖、肾功能 、心肌酶谱 。4.眼底检查 ，超声心动图 ， 必要时冠状动脉造影 。鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎 、 心包炎4.夹层动脉瘤治疗原则1.休息 ， 低盐低脂饮食 ，心电监护 。2.药物治疗 ：抗血小板聚集 、扩冠、调脂 、营养心肌 、 ACEI/ARB 、 B受体阻滞剂等药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗 ，必要时 PCI治疗 。病例分析四病例摘要男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时 。4 小时前即午饭后突感心前区痛 ，伴左肩臂酸 胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转 ，伴憋气 、乏力 、出汗 ，二便正常 。既往高血压病史 6 年， 最

11、高血压 160/100mmHg ，未规律治疗 ，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗 ， 无药物过敏史 ， 吸烟 10 年 ， 每日 20 支左右 ，不饮酒 。查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg ，半卧位 ，无皮疹及出血点 ， 全身浅表淋巴结不大 ， 巩膜无黄染 ， 口唇稍发绀 ， 未见颈静脉怒张 ，心叩不大 ， 心律 100 次/分，律齐 ，心尖部 /6 级收缩期吹风样杂音 ，两肺叩清 ，两肺底可闻及细小湿罗音 ，腹 平软，肝脾未及 ，双下肢不肿 。化验 ： Hb134g/L ， WBC9.6 109/L ，分类 ：中性分叶粒 72% ，淋巴 26%，单

12、核 2%，plt250 109/L ，尿蛋白微量 ，尿糖（+），尿酮体 （-），镜检（-）诊断1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭 。2.高血压病 期 （1 级 ，极高危险组 ）3.2 型糖尿病诊断依据1.老年男性 ，持续心绞痛 4 小时不缓解 ，口服硝酸甘油无效 。2.有急性左心衰表现 ：憋气 、半卧位 ，口唇稍发绀 ，两肺底细小湿罗音3.高血压病 期（1 级、极高危险组 ）， 有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 进一步检查1.心电图 、 心肌酶谱 。2.床旁胸片 、 超声心动图 。3.血糖 、 血脂、血电解质 、肝肾功能 、血气分析 。鉴别诊断1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤治疗原则

13、1.心电监护和一般治疗 ： 包括吸氧等 。2.治疗急性左心衰竭和止痛 （吗啡或哌替啶 ）、利尿剂 、血管扩张剂 。3.溶栓和抗凝治疗 。4.糖尿病治疗可加用胰岛素 。5.高血压暂不处理 ， 注意观察 。病例分析五病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛 ，伴恶心 、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛 ，压榨性，有濒死感 ，休息与口含硝酸甘油均不能缓解 ，伴大汗 、恶心， 呕吐过两次 ，为胃内容物 ，二便正常 。 既往无高血压和心绞痛病史 ， 无药物过敏史 ， 吸烟20 余年，每天 1 包查体 ： T36.8 ， P100 次/分， R20 次/分， BP100/60mm

14、Hg ，急性痛苦病容 ，平卧 位，无皮疹和紫绀 ，浅表淋巴结未触及 ，巩膜不黄 ，颈软 ，颈静脉无怒张 ，心界不大 ，心 率 100 次/ 分，有期前收缩 5-6 次/ 分，心尖部有 S4，肺清无罗音 ，腹平软 ，肝脾未触及 ， 下肢不肿 。心电图示 ：STV1-5 升高， QRSV1-5 呈 Qr 型， T波倒置和室性早搏 。诊断冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 Killip 级 诊断依据1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解 ，休息与口含硝酸甘油均无效 ， 有吸烟史 （危险因素）。2.心电图示急性前壁心肌梗死 ，室性期前收缩 。3.查体心叩不大 ， 有期前收缩 ，心尖部有 S4

15、。 进一步检查1.继续心电图检查 ， 观察其动态变化 。2.化验心肌酶谱 。3.凝血功能检查 ， 以备溶栓抗凝治疗 。4.化验血脂 、血糖 、肾功。5.恢复期作运动核素心肌显像 、心血池 、Holter 、超声心动图检查 ，找出高危因素 ，作冠 状动脉造影与介入性治疗 。鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎治疗原则1.绝对卧床休息 3-5 天 ，持续心电监护 ，低脂半流食 ，保持大便通畅 。2.溶栓治疗 ：发病 6 小时内 ， 无出凝血障碍及溶栓禁忌证 ，可用尿激酶 、链激酶或 t-PA 溶 栓治疗 ； 抗凝治疗 ：溶栓后用肝素静滴 ，口服阿期匹林 。3.吸氧 ， 解除疼痛 ：哌替啶或吗啡 ，静滴硝酸甘油 ；消除心律失常 ：利多卡因 。4.有条件和必要时行介入治疗 。病例分析六病例摘要女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6年前， 在一次登楼梯时突感心悸 、气短 、胸闷 ， 休息约 1 小时稍有缓解 。以后自觉体力日渐下 降， 稍微活动即感气短 、胸闷 ，夜间时有憋醒 ，无心前区痛