宋柏杉从广义少阳病证治谈中医根本.docx

1、宋柏杉从广义少阳病证治谈中医根本宋柏杉从广义少阳病证治谈中医根本这是今年的全国经方论坛2天会议的最后一场讲座，宋老师从伤寒论少阳病篇整体构架、少阳病的外延及因何称少阳为枢、病案举例三方面讲解了广义少阳证的临证发挥。从广义二字揣摩，我们可以感到，宋老师把自己对中医的理解提纲挈领地分享给我们。小编找来当时上课的录音，做成视频，与讲座文字资料一起，给大家基本呈现了当时讲座的原貌。广义少阳证临证发挥一、伤寒论中少阳病篇整体构架伤寒论六经病脉证并治篇每一经都分为表证、里证、本经证、变证和类证。在这里我仅提一下柴胡桂枝汤证，作为示范性说明。有的人认为是太少两感，到了少阴病麻黄附子细辛汤证也说是太少两感那么

2、究竟是不是太少两感呢我们来看看伤寒论原著398条里并没有这种提法，那么在哪里有两感的提法呢在伤寒例篇“凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者必死若两感于寒者，一日太阳受之即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、讝语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥，水浆不入、不知人者六日死。”要想证明古书里的观点，最好的办法是同本求证，或者别本旁证，有的人说是太阳少阳并病，也有的人说是太阳少阳合病，我们来看一下原文：柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）太阳与少阳合病，自下利者，

3、与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）太阳少阳并病，心下硬，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（142）可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。二、少阳病的外延及少阳为枢的意义（一）少阳病的外延1.广义少阳病方之柴胡达原饮除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外，后世的重订通俗伤寒论中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。柴胡达原饮处方如下：柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草

4、果10g 槟榔20g 荷叶梗 10g 黄芩20g 炙甘草6g（编者按：此为宋老师临床常用量）其用于湿热阻于膜原。症见胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔厚如积粉，扪之糙涩，脉弦滑。本方能够宣解透达膜原之邪，治疗湿热之邪弥漫三焦，令人昏溃不已。2.广义少阳病方之三仁汤此外温病条辨卷一方之三仁汤：宣畅气机，清热利湿，通利湿浊。治湿温初起，或暑湿邪在气分证。症见湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期，其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。湿邪伤

5、人常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即宣上。白蔻仁芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，此即畅中。薏苡仁利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，此三药为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下、上下分消之功，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进，以达治疗目的。方中杏仁宣

6、利上焦之肺气，以通调水道，白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气，薏苡仁渗利下焦以利湿清热，使湿热之邪从三焦分消。3.广义少阳病方之达原饮达原饮原名达原散，为明朝中医吴又可所创，载于瘟疫论。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，每日一至三发者。吴又可指出，槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原以后四味，不过调和之品。”达原饮主药应为草果与知母，这里取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。临床以之治湿热中阻、枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。尤其是柴胡达原饮证

7、，我个人认为当属温病学的“少阳病”，特此归类在此，权且算作是少阳病的外延吧。（二）少阳为枢的意义那么何谓少阳呢少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263），也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状，就有用到柴胡剂的机会。下面来看看少阳病的本经证小柴胡汤证 “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之（96）。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。现在我们用现在的眼光来看此条文，看一下小柴胡汤为什么好使。可见，小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。小柴胡汤不

8、是万能的，但是离开小柴胡汤是万万不能的。对于少阳，有的人说是“半表半里”，有的人说是气机之“枢”，我个人支持“少阳为枢”的提法。如果单指“半表半里”，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。那么何为“枢”呢“枢”的本义为小康之家的门户，转义为门的转轴，门轴的承臼。引申为重要的中心的部位，起决定性作用的部位。东汉许慎的说文解字中说：枢，户枢也。康熙字典中说：枢，木从区声，本意门轴或者承臼。那么人体的“枢”在哪儿呢我们在学习中医基础的时候，是木生火、火生土、土生金、金生水，这是一种表述方法，还有一种表述方法是用五角星的表述方法。这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制

9、化，却不能表述中医五大藏象的位置关系，它没有解决以下八大问题：中医认为，心在上属火，肾在下属水，肝为木在左，肺为金在右，脾胃为中央，无极土居中（如下图）。无极生太极，太极生两极，肾水随着肝气从左侧上升以济心火，心火随肺气下降以温肾水，土生万物，万物归土，气血如环无端，周而复始。这就像一个车轮子一样，脾胃是轴即为枢且脾升胃降，所以脾胃为气机之枢，肝气从左侧上升，肺气从右侧下降，所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。三焦为气血运行之通路。由此可见，少阳为枢，涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能，且与脾胃肺肝关系更为密切。就像车轮一样，只有“枢”即车轴运转流畅，整个车轮才能正常运转，对于

10、人体来说只有气血运行流畅才不会生病，所以在临床上我们要重视这个枢。在伤寒论里既然少阳为枢，所以就要重视少阳病，更要注重调理人体枢机，尤其是一些复杂的疾病，更要重视调解人体的气机运转，正如金匮要略中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转，其气乃散”，正所谓“流水不腐户枢不蠹”。在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候，我就要想想这张图来运转气机，往往能够取得意想不到的结果。三、病案举例1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。刘某，女，19岁。感冒后，面色惨白，情绪低落，微恶风寒，到了晚上，刚刚吃过晚饭突然大哭不止，还要吃大米饭，然后胡言乱语。舌淡暗，苔白略厚，脉沉弦，略不流畅。治疗：针刺章门、期

11、门、双内关处方：小柴胡汤加生地丹皮柴胡20g半夏15g野黄芩20g党参15g丹皮10g生地15g炙甘草6g生姜15g大枣10g三剂 水煎服患者吃完当天平稳，三剂吃完，彻底痊愈。2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。杜某，男，80岁。患胸膜炎，压迫性肺不张两月余。每天下午五点开始发热38.639.6，在某院怀疑结核性胸膜炎，用抗结核、抗菌治疗，并反复抽胸水5000余毫升，但病情未得到控制。患者本人坚决不相信中医，后经老伴多次劝说加之临近春节（腊月二十七），没办法才来我门诊，刻下症：患者痛苦面容，面色黄暗如烟熏，胸痛憋气，厌食尤其厌食油腻，口干，不欲饮水，大便三四日一解，软便，黏滞不爽

12、，排而不畅，小便淡黄不利，绵长，不能左侧卧位，舌暗，苔白厚腻，右脉浮大濡数，左脉沉弦。辨证：湿热之邪阻塞三焦膜原处方一：十枣汤一剂 ：大戟5g甘遂5g芫花5g大枣10枚。煎汤空腹顿服。方二：柴胡达原饮 ：柴胡40g生枳壳10g川朴20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g黄芩20g炙甘草6g三剂，水煎服。三天后复诊，患者吃完十枣汤泻下水样便若干，胁痛、喘促均止，中午开始服用柴胡达原饮，晚上五点钟体温降为37。第二天继续服用，再吃一付柴胡达原饮，吃完三付已能行走一百多步，食欲好转，仍厌油。复诊后，遵马新童老师医嘱，与小柴胡加猪苓汤六付，水煎服。三诊，六天后患者来诊，食欲好，有精神

13、，已能行走20分钟，因患者不愿出屋，只是在屋内活动20分钟。又经健脾扶正调理，至今康健。3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。刘某，女，82岁。2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗，已经住院两月，没有见到效果，听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了，想找我去给他母亲看看中医，我告诉他没有院方的邀请我很难去，他说咱们偷偷地看吧，于是我们去给他母亲看了看。患者神昏，呼之能醒，答不对题，不能辨识亲属，浮肿貌，腹大，按之皱眉，下肢浮肿，小便24小时150毫升，西医泵胺碘酮，静点呋塞米，现尿量500毫升24小时，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水润，辨证为水饮阻滞，予以葶苈大枣泻肺

14、汤顿服，继服神效五苓散。处方一：葶苈子30g大枣20g水煎200毫升顿服方二：茯苓皮30g白术10g泽泻15g猪苓10g桂 枝10g半夏10g枳实10g厚朴20g陈皮20g木香20g木通6g甘草6g3剂，水煎服。复诊，神清语利，已能行走，食欲好，浮肿消，24小时尿量1200-1500毫升，嘱停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿，建议出院。予以真武汤。处方：茯苓30g白芍15g白术15g附子15g干姜15g3剂，水煎服。三诊，已能在小区门口坐上半个小时，腹痛愈，小便12001600ml/24h，但现见目赤、口苦。上方加夏枯草6g。四诊，余证同上，目赤未减，上方去夏枯草加龙胆草10g。五诊，目赤愈，遂停药观

15、察。后期随访：2015年6月15日患者出现，肢体颤抖，肌肉跳动（身瞤动），胡言乱语，胸闷腹部稍大，24小时尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤，三剂而愈。巩固治疗再与三剂，停药观察。4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。胡某之母，65岁。因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黄，高热39，用西药退烧能够暂时退下去几小时，很快又烧起来，就这样持续了50天，后转入昏迷，医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等，西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗，没有明显效果，因此医院下了四次病危通知。胡某是我初中同学，再三打电话催我去给看看，刻下症，面色淡黄，略显浮肿，昏睡，呼之不应，扒开眼睑对光反射存在，鼻饲饮食，小便淡黄，量可，大便三天一次，泥粥样便，拔下氧气面罩看舌苔白厚腻，脉濡略数。辨证：湿热之邪弥漫三焦，扰乱神明处方：柴胡达原饮： 柴胡40g生枳壳10g川朴20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g炙甘草6g黄芩20g三剂，水煎服。并嘱其出院，家属说天色太晚，先吃一剂药观察，患者吃了一付药，第二天体温下降为37.3，于是雇了辆救护车出院回家。服完其余两剂，神清，已能扶床行走，后予达原饮善后，十天而愈。5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎，胃粘膜肠上皮化生。李某，女，57岁。患者在承德某医院检查