版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南全文.docx

1、版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南全文2020版：中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南(全文)糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease z DKD )是指由糖尿病所 致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease , CKD ),是糖尿病主要的 微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。国外研究资料显示，糖尿 病患者发展为终末期肾病(end-stage renal disease , ESRD )的发生率 约为10/1 000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1 000 人年1,2。来自我国香港人群的硏究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例 约为0

2、.5% ,病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1 000人年3。国 外报道20%40%的糖尿病患者合并DKD4,5,目前我国尚缺乏全国性 DKD流行病学调查资料。文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为 10%40%6,乙8,9。DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、 高血糖、高血压、月巴胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒 物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等10,11,12,13。与不合并DKD的糖 尿病患者相比,DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导 致14。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的 发生、提高患者存活率、改善生活质量具有

3、重要意义。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了”糖尿病 肾病防治专家共识15，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。近年 来，DKD的硏究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的 上市,有必要对2014版共识进行修订。本指南参照中国2型糖尿病防治 指南(2017年版)16,增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证 据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta 分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照硏究。C级： 仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性硏究和注册硏究结果。一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(-)DKD定义关

4、键信息:糖尿病肾脏疾病(DKD ),既往称糖尿病肾病,是指由糖尿病所致的慢 性肾脏疾病我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%40% ( C级)DKD 既往称糖尿病肾病(diabetic nephropathy , DN )。2007 年 美国肾脏病基全会(National Kidney Foundation , NKF )制定了肾脏病 预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ,KDOQI), 简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD取代DN17。2014年美国糖尿 病学会与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主

5、要 包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate , GFR )低于 60 ml min-1 - 1.73 m-2和(或)尿白蛋白/肌酉干比值(urinary albumin/creatinine ratio f UACR )高于 30 mg/g 持续超过 3 个月 178。DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾(包括肾 小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征,可进展为ESRD19O值得注意的是，糖尿 病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病 （nondiabetic kidney dise

6、ase z NDKD ）弓|起，因止匕糖尿病合并肾月圧损 害不一定都是DKD20。另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD ,应 注意临床鉴别。（二）评估指标及筛查关键信息:白蛋白尿：随机UACR30 mg/g为尿白蛋白増加；且在36个月内重复检查UACR , 3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素预估 GFR （ eGFR ）下降:eGFR30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在36个月内重复检查UACR , 3次中有2次尿白蛋白排泄増加排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。 24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。临床 上常将UACR 30300 mg/g称

7、为微量白蛋白尿，UACR300 mg/g称 为大量白蛋白尿。UACR升高与预估GFR ( estimated glomerular filtration rate ,eGFR )下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR 测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、 24 h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。然而，白蛋 白尿对于预测DKD进展存在一定局限性。长期观察性硏究发现，微量白 蛋白尿的患者在10年中仅有30%45%转变为大量白蛋白尿，有30%转 变为尿白蛋白阴性,该现象在2型糖尿病患者中更为显著21,22。因此， 白蛋白尿作为诊断依据时，需进行

8、综合判断，多次检测并结合eGFR长期 随访,且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。(2 ) eGFR肾功能改变是DKD的重要表现,反映肾功能的主要指标是GFR。直 接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。值得注 意的是,并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断 面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR 下降4,23。计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌軒浓度， 推荐使用 CKD-EPI 公式(参考 http:/www.nkdep.nih.gov )或 MDRD 公式。当患者eGFR60 ml min-1-1.73 m-

9、2时,可诊断为eGFR下降。 但eGFR检测值可能有波动,当出现下降时应复查,以明确DKD分期。 eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自我国的硏究 显示,轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险24。（3 ）其他除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。硏究表明肾小管和肾间 质病变与DKD患者预后密切相关25。有条件时，可对DKD患者的肾小 管受累情况进行临床评估，相关指标包括:尿cd-微球蛋白、阳-微球蛋白 等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查,以帮 助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。2筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即

10、进 行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酹（计算eGFR ）;以后每 年至少筛查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。硏究 显示,我国DKD的知晓率不足20% ,治疗率不足50%26。定期筛查有 助于早期发现及诊断,延缓DKD进展。成本效益分析显示,在我国新诊 断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用27。有硏究显示我 国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚 发2型糖尿病28。（三）DKD的诊断DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面。1 合并视网膜病变有助于DKD的诊断：

11、确诊为1型糖尿病的DKD 患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的 必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜 病变29。硏究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网 膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者30。关键信息：DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查（C级）确诊后应根据eGFR进行CKD15期分期（C级）2 .以下情况需考虑NDKD ,应注意鉴别诊断：（1 ） 1型糖尿病病程 短（ 10年）或未合并糖尿病视网膜病

12、变；（2 ） eGFR迅速下降；（3 ） 尿蛋白迅速増加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动 性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6 ）合并其他系统性疾病 的症状或体征；（7 ）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors z ACEI )或血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor antagonist f ARB )治疗后 23 个月内 eGFR 下降大于30%; (8)肾脏超声发现异常19。病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的 全标准，有助于鉴别DKD与

13、NDKD z指导临床治疗，改善预后。3确诊DKD后应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度29, 见表1。斧期 eCFR 沁5八”“=)iffl(Cl) 4 则02WKG2) 科 砂够AalHlGAt) 成无 45-591S-295(G5) 勺或犬 析dttJrtAM：他城沉戟卅館.老理邙咸“円罗: 小球耸过表1糖尿病患者慢性肾脏疾病分期（CKD分期）对于CKD分期1 4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因 素，包括咼血压、局血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期35期的患者， 则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、 电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病

14、等。CKD并发症与eGFR 水平有关，CKD 3期及以上的肾病患者更容易出现并发症，随舂疾病的进 展,并发症亦逐渐加重。CKD 45期的患者,需准备肾脏替代治疗。改善全球肾脏疾病预后（Kidney Disease : Improving Global Outcomes , KDIGO ）指南工作组建议，联合CKD分期（G1 G5 ）和白 蛋白尿分期（A1 期：UACR300 mg/g ),以描述和判定DKD的严重程度。例如，当 糖尿病患者 eGFR 为 70 ml min-1-1.73 m-2、UACR 80 mg/g 则为 DKD G2A231O对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床

15、治疗和 改善预后结局，还需进一步硏究21。4 .心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显者升咼。 包括中国人群在内的大量硏究表明，随着eGFR下降或UACR增加，糖尿 病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高14/2,33,34,而降低 UACR可使心血管风险下降30。值得注意的是，多数糖尿病患者死于心 血管疾病(cardiovascular disease , CVD ),并非 CKD35。心血管风 险评估可参考中国2型糖尿病防治指南(2017年版)相关章节16。二DKD的病理典型的DKD肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、 肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜増厚、肾小管萎缩及细胞凋亡増 加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉 壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性36。病理活检被认 为是DKD诊断的全标准。不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考 虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾