中山市生育保险热点问答汇总.docx

1、中山市生育保险热点问答汇总市生育保险热点问答汇总一、我市生育保险什么时候实施？答：根据市职工生育保险办法（以下简称办法）规定，我市生育保险于2015年12月1日实施。二、我市生育保险待遇包括哪些？答：包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用含产前检查、住院分娩发生的费用等和计划生育医疗费用。三、生育保险缴费比例多少？用人单位和职工个人各多少？答：生育保险费以用人单位本月职工个人缴费工资乘以0.8%进行计算。由用人单位按月缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位本月职工缴费工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以

2、本单位职工人数之积计算。四、生育保险的覆盖围是什么？答：本市行政区域的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），及其全部职工和雇工（以下统称职工），应当按照本办法参加生育保险。中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在我市参加基本医疗保险的，应当按照本办法参加生育保险。五、参保缴费后多久可以享受生育保险待遇？答：职工产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的上月足额缴纳生育保险费，且累计参保缴费满12个月的，按办法规定享受生育保险待遇。六、实行生育保险新办法能为

3、我们带来哪些更多的实惠？答：1、办法增加计划生育医疗费用和生育津贴待遇，相比目前基本医保中的生育医疗待遇，进一步保障了职工在生育期间的基本医疗和生活标准。2、办法生育医疗待遇中增加了产前检查待遇，职工从怀孕到生育都得到了切实保障。3、参保职工未就业配偶亦可按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇。4、职工失业或达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月的，其在领取失业保险金期间或者职工达到法定退休年龄后发生符合办法规定围的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用待遇。七、新政过渡期生育待遇如何保障？答：按照办法规定，需要累计缴满12个月的生育保险费才能享受报销与津贴。在

4、新政过渡期（缴费未满12个月的），参保人可继续享受基本医疗保险中的生育医疗费用报销待遇：符合计划生育政策的生育医疗费用，按以下定额标准由基本医疗保险基金支付：12周以下流产的，一次性支付300元；12周以上至28周以下阴道产的，一次性支付1500元；28周以上阴道产的，一次性支付3000元；剖宫产、28周以上多胎，一次性支付4000元。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续缴纳基本医疗保险费满12个月的，按以上定额标准的100%支付。生育津贴待生育保险缴费累计缴满12个月后发放。八、生育保险

5、待遇支付比例？答：基本医疗保险和生育保险药品目录药品、生育保险支付围的诊疗项目支付比例为100%，住院床位费支付标准按基本医疗保险有关规定执行。即药品不分甲乙类，目录的药品支付比例100%；诊疗项目：围的支付比例100%，其中一次性医用材料70%，宫节育环50元100%，床位费50元/天。九、产前检查哪些医疗项目能报销？答：常规项目：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超常规检查、胎心监测、心电图。备查项目：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺

6、功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。使用目录围以外的项目，不能纳入报销围。十、住院分娩可报销哪些费用？答：参保职工住院分娩（含怀孕满28周以上的引产）所发生的符合本办法规定围的医疗费用。如分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。十一、哪几项计划生育手术纳入生育保险报销围？答：（1）放置（取出）宫节育器；（2）皮下埋植术；（3）流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）；（4）引产术（怀孕满28周以上的按住院分娩支付）；（5）输精管结扎术；（6）输卵管结扎术；（7）输精管复通术；（8）输卵管复通术。十二、生育保险实施后，符

7、合条件的职工在市如何能及时享受生育保险待遇？答：1、开具计生证明：确认妊娠后，到计生部门开具市社会保险生育待遇申领人计划生育证明（简称计生证明），此证明10个月有效；2、产前检查选择就诊医院：凭计生证明及本人社保卡到我市社保服务自助终端或我局办理产前检查定点医疗机构选点及就医确认手续；3、实时结算：实行社会网络化管理，简化就医的各种手续，提供方便快捷的服务。从产前检查到住院分娩，在选定的医疗机构直接刷卡联网结算，即时享受生育医疗费用待遇：符合规定实时结算、目录围实报实销，不设起付线，不封顶。 十三、异地就医的怎么办？答：由于特殊原因，在没有亲人照顾，需要回到老家生育的，需要提前向社保局备案，待

8、生育发生的费用先行垫支，再到社保经办机构报销。十四、属于公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用如何申请减免？答：凭镇区卫计部门的证明及计账单等资料到市有计生许可证的医疗机构就医即可，属减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目的费用，由医疗机构与卫计部门结算，参保职工无需支付此类项目的费用。十五、生育津贴怎么计算？ 答：1女职工产假的生育津贴：参保女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以产假天数；2参保职工享受计划生育手术休假的津贴：参保职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以休假天数。十六、产（休）假天数如何规定？1、女职工生育享受产假：顺产的，98天；难产

9、的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；怀孕未满16周流产的，15天；怀孕满16周流产的，42天，引产按照流产怀孕周数享受相应的休假天数。2、享受计划生育手术休假：取出宫节育器的，1天；放置宫节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。不符合以上两点规定的假期期间，包括参保职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，参保职工不享受生育津贴。十七、生育津贴发给用人单位还是参保职工？生育津贴从分娩或施行计划生育手术之日起按规定的假期

10、计发，由社会保险经办机构拨付给参保职工。参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位；当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。十八、如何申领生育津贴？答：已享受了生育医疗费用报销的参保职工，凭本人社保卡和开户的有效银行账户（建行、农行、中行、工行、交行和广发行开户的通存通兑存折或借记卡、储蓄卡）在社保服务自助终端、社保局或社保经办机构录入银行账户，市社保局按发放规定将生育津贴划拨至录入的银行账号。如特殊原因不享受生育医疗费用

11、报销的，需到社保经办机构的前台窗口办理申领手续。十九、事后生育医疗费用报销和生育津贴有申请时限吗？答：生育医疗费用：在排胎或手术的12个月办理；生育津贴：在生育保险缴费累计满12个月的12个月办理。二十、没来工作前参加过省其它地区的生育保险，可以累计计算吗？答：可以的。职工持本人市外生育保险缴费凭证在我市登记的，其在省生育保险缴费时间累计计算。注意办理这项业务的条件是：在申请办理的上一个月在参加生育保险且在累计缴费少于12个月（不含12个月）。此外，我市原生育保险（1998年2010年）的缴费时间可累计计算。二十、哪些人群不能参加我市生育保险？答：1、无雇工的个体工商户；2、用人单位中的外国人

12、和港澳台地区人员；3、以灵活人员身份参保的个人；4、以城乡居民身份参保的个人（如以家庭户参保的人员）。5、非干部身份达50岁以上在用人单位参保的女性。二十一、哪些人不缴保费也可享受生育保险待遇？享受何种待遇？1、在领取失业保险金期间失业人员（条件：失业前缴纳生育保险费累计满12个月）。享受生育医疗费用待遇，不能领取生育津贴；2、达到法定退休年龄后退休人员（条件：达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月）。享受生育医疗费用待遇，不能领取生育津贴；3、参保职工的未就业配偶。（条件：其配偶缴纳生育保险费累计满12个月）。按基本医疗保险生育医疗费用定额标准享受生育医疗费用待遇，不能领取生育津贴。

13、二十二、保胎等医疗费用可在生育保险中支付吗？答：保胎（非分娩的住院期间）等不属于生育保险基金支付围的生育医疗费用，按照规定纳入基本医疗保险基金支付围，可享受基本医疗保险待遇。二十三、哪些情况下不能享受生育保险待遇？答：1、未办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构产前检查，或已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构产前检查，或非因急诊、抢救且未备案在非生育保险定点医疗机构产前检查所产生的费用；2、因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；3、应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；4、本次生育已享受异地统筹地区生育保险待遇的；5、参保职工及其未就业配偶已享受基本医疗保险

14、、城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育医疗费用报销的；6、在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用；7、不符合国家、省、市计划生育政策的；8、法律法规规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。二十四、用人单位未为职工申报参保、未按时足额缴纳生育保险费，职工产生的生育费用谁来负担？答：用人单位如果未按照规定为职工办理生育保险登记，或者未按时足额缴纳生育保险费，造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照生育保险待遇标准向职工支付相关费用。二十五、生产后何时发放生育津贴？答：假设一月份符合条件的参保女职工在定点医院住院分娩，二月医院上传住院分娩月结

15、资料给社保局，社保局根据资料核实参保女职工在住院分娩上一个月的参保状态及缴费时间，三月初统一按实际天数核发一月和二月津贴，四月初核发三月津贴，依次类推。住院分娩或计划生育手术费用已经进行刷卡结算或报销的参保职工，缴纳生育保险费累计未满12个月的，待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起，自动划拨相应生育津贴到已登记的个人银行账户。享受津贴的每一月的上一个月都需要正常足额缴纳生育保险。特别提醒：如享受产假的该月的上一个月未正常足额参加生育保险，则该月无生育津贴可享受。（如正常状态下10月份享受31天产假，但是9月份未能正常参加生育保险，则10月份无生育津贴生成及发放。）二十六、参保人不是市户口，能否享受生育津贴？答：职工生育保险待遇与参保人户口所在地无关，与参保职工参保时间及缴费累计时间相关。二十七、参保人不是市户口，如何办理计生证明？答：计生证明全称市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明。参保职工可前往居住地或单位所属辖区计划生育行政部门开具该证明。所需携带材料：1.本人；2.妊娠医学证明；3.结婚证；4.计划生育服务证；5.流动人口婚育证明；6.围产手册。详情可咨询居住地或单位所在地计生部门。二十八、如何在网上选定产检医院？进入市社会保险基金管理局（），找到服务大厅栏目，选择个人业务，点击进去，选