卫生技术人员与开放床位不低于1.docx

1、卫生技术人员与开放床位不低于1卫生技术人员与开放床位不低于 1.1:1。病房护士与开放床位之比不低于 0.4:1。在岗护士占卫生技术人员总数50%。临床科室主任具有正高职称90%。护士中具有大专及以上学历者50%。平均住院日14天。开放床位明显大于执业登记床位时（大于 10%），有增加床位的申请批准文件。肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计11 个，科室设置还应包括:肿 瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种80%。能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种90%。住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区（省、

2、直辖市、自 治区）前列（前 25 百分位）。开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25 百分位）。开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例60%。 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 临床营养师不少于 2人。医技科室主任具有正高职称70%。 医技科室主任具有正高职称90%。 特需服务规模占全院服务规模10%。特需门诊量不超过专家门诊量10%。住院特需床位数量占开放床位

3、数7%。特需门诊总量占总门诊量5%。住院特需床位数量占开放床位数5%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。继续医学教育学分完成率90%。每年承担省级继续医学教育项目5个。继续医学教育学分完成率95%。每年承担国家级继续医学教育项目5个。有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。医院配套

4、经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。十年

5、内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。设有专职的肿瘤筛查医师，并依法取得医师执业证书，执业地点注册在 本医疗机构，从事肿瘤专科临床工作时间 3 年，设有专职的主检医师。护士并依法取得护士执业证书，执业注册地点在本医疗机构，从事肿瘤 专科临床护理工作时间3 年。肿瘤筛查医师须具有中级及以上专业技术职称，固定的肿瘤筛查医师专职人数4 人。 护士和医师之比不低于2:1，配备接诊、导检、随诊及

6、健康教育人员3 人。专职肿瘤筛查主检医师人数2 人。 肿瘤筛查数据库至少可提供 3 年信息，有信息分析报告。连续 3 年向卫生行政部门提供年度信息分析报告。不断提高预约就诊比例，由下级医师预约门诊专家比率达 80%以上。急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。对威胁生命需紧急手术的，在下达手术医嘱后30分钟内到达手术室的比率70%。 。急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。实施医师遵循率80%。有定期（至少每季一次）向院科两级“反馈”

7、情况的制度与记录，并提出改进措施。医嘱、处方合格率95%。术前准备制度落实，执行率100%。涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。手术核查、手术风险评估执行率 100%。 手卫生依从性60%。手术室等医务人员外科洗手依从性达 100%。手卫生依从性70%。手卫生依从性95%。 洗手正确率85%。医务人员洗手正确率90%。手术室等科室医务人员外科洗手操作正确率达95%。执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率90%。执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品

8、的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”, 符合率85%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示 标识”，符合率90%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。正确执行核对程序90%。正确执行核对程序达到100%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率85%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率 85%。患者跌倒、坠

9、床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程执行率 100%。高危患者入院时压疮的风险评估率90%。高危患者入院时压疮的风险评估率100%。每百张床位年报告10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告15件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告20件。各相关委员会至少每半年一次工作会议，有记录。医院质量与安全管理委员会至少每年推出 1 至 2 项质量改进方案，能体现在推 动全院或相关领域的质量与安全工作中的地位与作用。落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。在岗人员参加“三基”考核合格率95%，

10、并能提供不合格人员再培训和考核 的信息。 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。员工对本科相关的患者安全目标的知晓率95%。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 50%，入组完成率不低于 70%。建有以单病种或病变部位为主的各诊治中心1 个。以单病种或病变部位为主的多学科参与的诊治中心3个。设立以病种为单位由 2 个以上专业参与的综合治疗门诊3 个。有为住院患者提供综合会诊的制度，开展肿瘤综合会诊的科室3 个。开展综合治疗的病种数5 个。开展多种形式的综合治疗模式开展项目3 种。设立以病种为单位

11、由 2 个以上专业参与的综合治疗门诊5 个。开展肿瘤综合会诊的科室5 个。开展综合治疗的病种数8 个。开展多种形式的综合治疗模式开展项目5 种。肿瘤内科治疗规范参考卫生部发布肿瘤诊疗规范与目前国际指南（如 NCCN 指南）制定本院的诊疗指南，规范化治疗达 100%。从事门诊肿瘤化学治疗医师具有高级职称20%。所有治疗均需有病理（细胞学）诊断结果支持。收治患者中病理细胞学诊断 率95%。特殊病例难以获取病理（细胞学）诊断结果，需提交科室讨论确定，并征得病人和主要家属（原则上至少 2 人，特殊情况可 1 人）共同签署的书面知情同意。收治患者中病理细胞学诊断率97%。收治患者中病理细胞学诊断率99%

12、。随有访制度，按病种开展随访工作，随访率占出院病人比例30%。 经过国家级 GCP 培训并考核合格的医师人数80%。每年开展临床试验用药的项目数20 项。每年开展临床试验用药的项目数40 项，I 期研究5 项。手术医师知晓率100%。肿瘤手术医师知晓率100%。知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。肿瘤手术切除组织送检率100%。手术离体组织送检率100%。肿瘤手术后病历记录证实“再次评估”执行率95%。 麻醉医师继续教育达标率90%。麻醉医师人数与手术台比例2:1。评估与讨论的病历

13、记录完整性100%。知情同意书内容完整性100%。麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。麻醉后复苏室床位与手术台比不低于13。患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。重症医学床位占医院总床位的2%5%。医师人数与床位数之比不低于081，护士人数与床位数之比不低于2531。重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。转入转出患者与标准的符合率90%

14、。抗菌药物合理使用率90%。疾病严重程度评估率达100%。具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治 疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备）。独立的放射治疗部门，放射治疗科床位数占医院总床位数比例10%。物理师与医生之比不低于 1:5。技术员与医生之比不低于 1:2。工程师1 人。医师中具有高级职称30%。医学物理师中具有高级职称10%。每台加速器每天治疗40 人次。开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强 放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。 放射治疗质量控制各环节计算机自动控制与记录的程度大于 50%。30%以上患者参加了针对诊治方案、由科室或专业组定期开展的集体查房和讨论，并有